诚食讲座 | 种族、种族主义和人口健康——婴儿死亡率的启示
诚食讲座第五十三讲
导语
自19世纪公共卫生学科建立以来，婴儿存活率一直被视为反映社会整体健康福祉的关键指标。令人吃惊的是，拥有财富和先进技术的美国在健康统计数据方面的表现却十分糟糕——婴儿死亡率为工业化国家中最高，其平均寿命也比大多数欧洲国家及日本、新加坡都要短。在过去的50年间，美国健康统计数据的国际排名不断恶化。2020年新冠疫情以来，美国的人均新冠死亡率也远高于其他工业化国家。
戴理查（Richard David）教授发现，美国在医疗健康领域的问题不是因为医疗技术和资金，也不是因为少数族裔携带所谓“劣势基因”，而应追溯更广泛的社会原因。不平等的权力分配、阶级分化和制度性种族歧视等社会经济因素构成了一个压迫性社会制度，正是这一制度导致少数族裔和低收入群体健康状况堪忧。
这意味着要改变现状，仅仅依靠公共医疗领域的改革是不够的，更为关键的是社会层面的变革，只有这样才能将妇女、黑人和低收入群体等被边缘化的群体从压迫性的工作和环境中解放出来，减轻他们的经济压力，使其获得安全的生活环境和内心的平静。这些条件可以更大幅度地改善他们及后代的健康状况、降低致病风险。简言之，如果我们期待人口繁荣、健康长寿的社会，需要破除种族主义、新自由主义的迷思，从社会主义实践中汲取经验。
主讲人｜Richard David：美国伊利诺伊大学芝加哥分校医学与公共卫生学院教授，斯特罗格医院新生儿重症监护室联合主任（已退休）
主持人 | 东格
文字整理及校对 | 惊雷 子宣
责编 | 侯农 东格
审稿 | 雨博
后台编辑｜童话
一、美国婴儿死亡率的情况是怎样的？
在今天的讲座中，我想讨论美国人口健康问题，并会重点关注人口健康是如何被社会因素影响的。长期以来，婴儿死亡率都是反映一个国家居民健康水平的重要指标，所以我将以婴儿死亡率为切入点，来探讨人口健康这个广泛的话题。
在美国及许多其他国家，种族和种族主义在决定健康结果方面发挥着至关重要的作用。
为兔唇儿童提供服务的公益组织Smile Train的广告：“别想着改变世界，改变一个生命吧” | 图片来源：讲者PPT
这个广告近期引起了我的注意。它告诉我们，我们应该忘记改变世界，并通过捐赠来帮助改变一个生命。谁能不同意这则广告暗示的利他主义（altruism）呢？然而，也许我们确实需要改变世界。
医务工作者在许多国家的重大历史变革中发挥了作用。这是因为我们受到我们每天所做的事情、我们照顾的人的鼓舞。作为医生，我们经常可以看到压迫性的制度是如何导致病人患病的。作为医生，我们也拥有个人资源，有一定灵活性去参与并帮助实现社会变革。
但改变世界并不容易，照顾一个体重620克的婴儿也不是那么容易的。即使我们在高科技医疗环境中尽最大努力，现代医学的作用也是有限的。
在我学术生涯的早期，我觉得有必要对全局有更多的了解：与其他国家相比，美国在婴儿死亡率方面排名如何？又是什么造成这一结果的呢？
2000年各国（地区）婴儿死亡率，单位为‰
图片来源：讲者PPT
我很快就发现婴儿死亡率与美国其他形式的死亡率和发病率一样，有几个非常显著的特征。
首先，对于一个如此富有的国家来说，这个数字太高了。
第二，当然是种族差距，黑人和白人之间存在着显著的不平等。在2000年，美国排名第26位，排在了几十个国家后面。美国的婴儿死亡率不仅高于欧洲和亚洲所有的富裕国家，甚至高于其他一些不富裕的国家（例如排名第25位的古巴），而且情况越来越糟。
2019年OECD成员国以及美国最低和最高州的婴儿死亡率，单位为‰ | 图片来源：讲者PPT
更新下数据，这是2019年的数据，和2000年的数据相比，美国婴儿死亡率的排名从第26名下滑为第33名。严格地说，它不是在全世界排名第33位，而是在经合组织国家中排名第33位。由于经合组织不包括古巴，美国实际上在世界上排名第34位。
接下来，我们来看看美国不同细分人群在婴儿死亡率方面有何不同？可悲的是，非裔美国人的婴儿死亡率是白人的两倍多。此外，自上世纪50年代以来，美国在世界上的总体排名，以及黑人和白人婴儿之间的差距都在变得更糟。
美国不同族裔的婴儿死亡率 | 图片来源：讲者PPT
以2019年的数据为例，美国排在第33位，婴儿死亡率为千分之5.8，而当年表现最好的国家日本为千分之1.9。在美国，美国白人的死亡率为每1000名活产婴儿中有4.5名婴儿死亡。如果把白人婴儿当成一个单独的国家，他们将在世界上排名第31位。黑人婴儿的死亡率则是白人婴儿的两倍多。
即使将美国人口中受压迫最严重的人口排除在外，美国的婴儿死亡率在国际比较中也持续处于劣势。这一点也适用于孕产妇死亡率、预期寿命等。
二、为什么美国婴儿死亡率居高不下？
为什么会这样？美国排名靠后并不是因为缺乏技术，其实大部分技术是在美国发明的，所以美国在研究方面处于世界领先地位。当然，美国投入的资金也比任何其他国家都多。我认为，更广泛的社会因素在其中发挥了关键作用。
如果希望美国能够实现世界一流的健康结果，需要的不仅仅是全民医疗保障制度。但是，在人们寻求医疗帮助之前，人们的生活境遇会使他们保持健康，或致其生病。更重要的是在因果链条的上游找答案。
群体疾病的因果路径 | 图片来源：讲者PPT
因果链条的上游是什么？这张纲要图引自我的同事理查德·库珀（Richard Cooper）在上世纪80年代初期所做的研究。早在那时，他就揭示了这种从上游到下游的流动。在图片底部，医生在医院治疗已经生病的人，试图拯救他们的生命。我们还可以在门诊中开展筛查计划、早期检测等。有时我们可以在情况变得非常糟糕之前发现问题。此外，公共卫生预防措施，例如让人们戒烟、减少热量摄入、增加锻炼机会和优质食物等，这些措施也可能有所帮助。但最关键的是政治变革，即改变制定政策的权力。
避免新生儿死亡的路径 | 图片来源：讲者PPT
再次使用婴儿死亡率的例子。我主要在新生儿重症监护病房工作，有时也在门诊做一些筛查工作。但是公共卫生措施，比如让所有女性戒烟，可能比我在新生儿重症监护病房的工作产生的影响更大。我想强调的是，政治变革虽然很困难，但在人口层面是最重要的。这种权力的更迭将使职业女性能够离开压迫性的工作，减轻她们的经济压力，并为其提供安全的生活环境和内心的平静。这些条件可以更大幅度地降低早产和低出生体重的风险。
影响人群健康的5个因素 | 图片来源：讲者PPT
这张饼图摘自史蒂芬·施罗德（Steven Schroeder）2007年在《新英格兰医学杂志》上发表的沙特克讲座（Shattuck Lecture）演讲稿。它表明，当我们比较两个人群的健康结果时，可以划分出这些差异、优势和劣势的基础。研究发现，优质医疗的可及性只能解释不同人群之间的健康结果差异的10%左右。社会环境、环境暴露（environmental exposures）和行为模式所占的比例要大得多。顺便说一下，这三者，即社会环境、环境暴露和行为模式都具有很强的社会经济梯度。
因此，在库珀这张揭示上下游关系的因果路径图发表的几十年后，这种思路得到了广泛认可。在社会流行病学家迈克尔·马尔莫爵士（Sir Michael Marmot）的领导下，世界卫生组织健康问题社会决定因素委员会（The Commission on Social Determinants of Health）汇集了来自世界各地的专家。在2008年，他们发表了研究成果。
2008年世界卫生组织健康问题社会决定因素委员会基于上述五因素制定的研究报告 | 图片来源：讲者PPT
该委员会认为，如果我们想缩小富国和穷国之间，以及国家内部贫富之间的健康结果差距，我们必须解决上游原因。他们指出，健康方面的社会梯度是由权力分配不均造成的，而这种不平等分配是不良政治的产物。
委员会的意思是我们必须以某种方式解决这些政治分配问题。联合国能否改变权力、收入、商品和服务的不平等分配？毕竟，他们是世界的专家。大多数世界领导人似乎都在谈论他们想要为人类实现更美好的生活而努力，但不知何故这似乎不太可能发生。
三、新自由主义的政治经济安排损害了人民的健康
那是当然的，因为还有另一种观点。在芝加哥，我们都知道诺贝尔奖获得者米尔顿·弗里德曼（Milton Friedman）所发挥的重要作用，他在去世之前一直是芝加哥大学经济系多年的领军人物。弗里德曼可能比其他任何人都更多地与新自由主义的哲学和实践联系在一起。新自由主义是一种政治经济观点，认为自由市场基本上可以解决所有社会问题，经济增长将从根本上决定任何社会的生活质量。因此，自由贸易、全球化和公共企业私有化的政策被视作前进的方向。
那么这两种观点中哪一种会占主导地位呢？世界上的健康专家站在马尔莫这一边，虽然弗里德曼对健康一无所知，但也有其他人站在弗里德曼这边，特别是那些不关心萨尔瓦多·阿连德这类人的人。
阿连德是一名医生，1970年当选为智利总统，以社会主义改革为纲领并开始实施。其中包括帮助低收入群体获得营养，获得更好的母婴护理以及社会医疗支持。
然而，有一群来自智利的年轻经济学家曾在芝加哥师从弗里德曼。他们后来被称为芝加哥男孩，他们为智利制定了非常不同的经济计划。1973年9月11日，阿连德在奥古斯托·皮诺切特（Augusto Pinochet）将军策划的政变中于总统府被谋杀，这些经济计划随后生效。当然，这次政变是在美国中央情报局的帮助下发动的。
在阿连德遇害次年，多年研究南美洲卫生系统的医生霍华德·维茨金（Howard Waitzkin），在《新英格兰杂志》上发表了文章。他在这篇开创性的文章中指出，阿连德推行的改革措施很快就被逆转了。在皮诺切特的领导下，同情社会主义计划的卫生工作者被捕，社区诊所被关闭，甚至为贫困儿童提供的免费牛奶计划也被取消。因此，维茨金认为，如果不对社会秩序进行根本性的改变，卫生系统的渐进式改革意义不大。
维茨金发表的论文《医疗、社会主义与极权主义：来自智力的教训》 | 图片来源：讲者PPT
因此，在皮诺切特领导下，新自由主义开始主导国际发展叙事。世界主要帝国主义强国的领导人也拥护这种观点。
四、美国的种族主义对人民健康的危害
我和理查德·库珀 (Richard Cooper) 、吉米·柯林斯 (Jimmy Collins)等研究者进行了多年的合作研究，试图质疑新自由主义的假设以及其在医学和流行病学领域中的附属思想。
戴理查医生的相关研究成果 | 图片来源：讲者PPT
我们的工作可以简化为几个重要的结论。首先，种族是虚构的。其次，种族主义对人们的健康有害。第三，阶级压迫等其他形式的压迫也对健康有害。我们一个个来看。
1. 种族是虚构的
首先，种族是虚构的。我的意思是说，如果把种族作为界定某一地理区域人口的某种遗传集群，这个概念并不存在。
种族到底是遗传学的事实还是社会建构出来的？评估种族概念的一个好的切入点是非裔美国婴儿的出生体重问题。多年来，我们都知道美国黑人和白人婴儿的出生体重存在近一磅的差异。为什么会这样？我们进行了一项研究试图回答这个问题。
提出这个问题的背景是，我们观察到，美国出生的白人女性和美国出生的黑人女性所生的新生儿体重差异很大。但我们不知道出生在非洲的黑人女性的新生儿体重是多少。
在我们的研究中，有相当一部分出生在非洲的黑人女性在生孩子之前从非洲移民到了伊利诺伊州。为什么这是一个重要的比较？因为美国出生的黑人女性仅有大约70%的基因构成来自西非人口（他们被作为奴隶贩卖的祖先就来自这个群体），另外30%的基因来自欧洲或美洲原住民的祖先。因此，如果所谓的来自非洲的“低出生体重基因”真的存在，那么非洲出生的黑人女性应该特别容易生出体重低的婴儿，而美国出生的黑人女性，因为有所谓的欧洲血统，会受到保护。
生活在非洲的黑人、美国黑人以及美国白人生育的新生儿的体重的分布 | 图片来源：讲者PPT
我们的发现恰恰相反。上图相互叠加的两条线，分别是美国出生的白人女性和非洲出生的黑人女性，向较低出生体重方向移动几百克的虚线是非裔美国人的婴儿出生体重曲线。所以可以说，对生育健康不利的其实是在美国身为黑人。
第二个例子是库珀及其同事进行的研究。这也是非洲裔人口的健康结果，其中一些人从非洲移民到了美洲。但是，对不同地区的非洲裔移民群体（African diaspora）的研究表明，当环境暴露情况不同、与欧洲人基因混合情况不同，人口高血压患病率差异很大。居住在伊利诺伊州梅伍德村庄的非洲裔人口高血压发病率相当高，大约33%。但在生活在非洲的非洲人口中，这一比例要低得多，尤其是农村人口。在尼日利亚，这一比例仅为8%。因此，研究者对所谓非洲基因在血压调节中的作用产生严重质疑。这表明，也许真正对血压不利的，是在美国身为黑人。
生活在不同地区的非洲裔人群患高血压的比例 | 图片来源：讲者PPT
2. 种族主义对健康有害
因此，随着种族的生物遗传概念变得越来越不可信，我和许多其他研究人员开始更有意识地研究与种族相关的社会影响。也就是说，我们假设真正的风险因素不是所谓的种族，而是种族主义。这一系列研究的结论是，种族主义对健康有害。种族主义的形式多样，从公然的偏见（bigotry）到嵌入社会结构的微妙模式，即使有时它看起来是“种族中立的”。
结构性种族主义（structural racism）是最近普遍使用的一个术语。这是指法律、政策和其他历史发展的累积影响，导致人们因为所谓的“种族”而获得不平等的机会、商品和服务。因此，在美国被归类为黑人的人往往难以获得优质住房，其原因可以追溯到19世纪的《宅地法》（Homestead Act of 1862）和 20 世纪的“划红线”（red-lining）做法。同样的，学校质量不平等、少数族裔社区的食物荒漠以及警察和法院的严重不平等待遇也可以追溯其深层次原因。
1933年美国房主贷款公司（Home Owners’ Loan Corporation）开始“划红线”（redlining）用于标记房产是否具有投资价值。上图为布鲁克林（Brooklyn）房产地图，其中红色区域为没有价值的、黑人居住区，绿色地区为适于出租的有投资价值的区域，黄色和蓝色为相对具有投资价值但会贬值的区域。这带来了白人房产的增值与黑人房产的贬值，进一步拉大了两个种族的经济差距 | 图片来源：The Digital Scholarship Lab
在另一项研究中，我们探讨了结构性种族主义之外另一个层面的种族主义，即人际间的种族主义。我们怎么知道人际间的种族主义存在？大多数美国人都看到过种族偏见行为。从研究的角度来看，不同的少数族裔对种族歧视的感知程度不同、明确表达出这种种族偏见的频率也不同。表达经历过种族歧视的人并不少见，但并不是所有的黑人都会向研究人员表达经历过种族偏见。
在那些明确表达出因种族而受到不公平对待的人中，我们想知道这种经历是否会对健康产生可衡量的影响。因此，我们进行了一项病例对照研究，访谈了非洲裔母亲。其中一些母亲早产生下了体重不足1500克的婴儿(VLBW)。其他人生下了正常出生体重的婴儿，体重超过2500克。所有这些婴儿都生病了，大多数在新生儿重症监护室。训练有素的非洲裔女性采访者与这些母亲坐下来，询问她们一系列问题，包括她们怀孕期间发生的事情、她们一生中发生的事情、她们居住的社区类型、她们是否抽烟等等。在这些问题中，有几个问题询问女性在找工作、教育环境或其他环境中“是否因为种族而受到不公平对待”。
非洲裔母亲遭受歧视的领域及其早产的概率为正相关 | 图片来源：讲者PPT
我们发现，如果女性至少在一个领域对歧视问题做出肯定回答，那么她们早产的风险就会近乎加倍。如果他们认为自己在3种或更多环境中受到不公平对待，那么她们早产的风险就会增加2倍。那么为什么会存在这种强关联呢？在美国成为非裔美国人如何导致不良健康结果，例如早产？
对于被边缘化的少数群体的成员来说，这可能不是什么秘密。一个人生活的物理环境，每天发生的小麻烦或轻微的攻击、不公平的劣势地位、无力感，所有这些都会导致心理压力。压力会产生生理影响。
当人们处于应激状态时，会发生战斗或逃跑反应，皮质醇和肾上腺素水平会升高，这些都是正常现象。然而，压力反应是为了帮助我们应对突如其来的危险。在你摆脱严重威胁后，你的系统应该会恢复到压力前的状态，皮质醇和肾上腺素水平应该会回落到正常水平。但是，如果一个人长期或反复承受压力，它就会开始对生理系统造成磨损。它可以累积成所谓的“适应负荷”（allostatic load），这是麦克尤恩（McEwen）等人在20世纪90年代提出的术语。
“适应负荷”的形成过程 | 图片来源：讲者PPT
应激反应是由大脑介导的。威胁可能来自许多事情，从生活在危险的社区到创伤性事件。大脑对压力的感知受个人倾向和应对行为的影响，但最终会导致生理反应，例如下丘脑-垂体-肾上腺轴的唤醒以及皮质醇和儿茶酚胺的释放。当此响应持续时间过长时，会导致适应负荷。
近几十年来，研究者在这方面做了大量工作。社会经济地位较低、受歧视的少数族裔、经历过童年创伤和从事压力大的工作的人，更容易有高水平的适应负荷。适应负荷的生物标志指标包括皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素增加以及胆固醇、糖化血红蛋白和血压升高。这些生物标志与心血管健康密切相关。这种从压力到不良健康结果的因果关系与非裔美国人的联系特别紧密。
3. 阶级压迫也对健康有害
我们提到的第三个结论是阶级压迫也对健康有害。我们有什么证据支持这个结论？
在美国，健康方面存在阶级差异的证据有点难找。因为在这个国家，我们不会在出生证明上标明社会阶层。在美国的重要记录中只记录了种族。在美国流行的一种观点是，大多数人都是“中产阶级”，因此包括健康在内的阶级差异并不是很重要。
艾萨克斯和施罗德称阶级是“这个国家健康中被忽视的决定因素”。他们在《新英格兰医学杂志》中指出，“作为一个国家，我们对阶级这一概念感到不安……它带有马克思主义和经济战的嫌疑。”但事实上，美国确实存在阶级。
发表在《新英格兰医学杂志》上的文章“阶级——影响国民健康的被忽视的因素” | 图片来源：讲者PPT
事实上，大多数白人并不富有。而且，尽管政府政策非常有利于大企业，但只有一小部分人构成了企业精英。其余的人都需要工作并承受压力。
当按阶级划分婴儿死亡率时，无论你是在谈论黑人还是白人，婴儿死亡率都有一定的梯度。在这项研究中，教育是阶级的代理变量，即按教育水平划分婴儿死亡率。结果显示，如果你很穷，你就有更高的死亡风险。如果你很富有，你的风险就会更低。
在英国，人们更普遍承认阶级的存在，所以一些健康和社会阶级的经典研究也是在英国完成的。
其中，迈克尔·马尔莫主导的关于英国白厅公务员的研究尤其值得注意。与美国不同，白厅研究中的每个人都有政府或私人医疗保险。其次，每个人都有工作。阶级地位被划分为公认的类别，从最有影响力和特权的最上层到最边缘化、薪酬过低和工作过度的底层。随着社会经济阶梯的6个阶梯逐步向下，发病率和死亡率的梯度也逐步增加。在各个阶级中都可以看到某种程度的劣势，而不仅仅是底层。白厅研究得出的一个关键风险因素是工作压力。高要求和低灵活性工作的一个特点就是工作压力较大。
与白厅血管疾病的发现类似，加拿大魁北克的研究小组进行了一项研究，研究了职业女性的工作压力及其对生育结果的影响。他们的研究也发现了类似的模式——接触或从事高压力工作的女性早产（在妊娠34周前分娩）风险增加2.7倍。
加拿大魁北克的研究小组的研究论文《怀孕期间的工作活动、预防措施与早产风险》 | 图片来源：讲者PPT
换句话说，这可能与我们所看到的种族主义对黑人女性健康的影响非常相似，也是通过压力来调节的。当然，一个人可能承受不止一种压力，低收入和种族会同时对女性造成压力。
但同样重要的是要看到，一个相对富裕的、已经大学毕业的非裔美国女性，虽然生活中的部分压力得到减轻，但在孩子周岁前失去孩子的风险仍然高于一个没有完成高中学业的白人女性。
因此，种族和阶级对于孕妇来说都是重要风险因素。
4. 政治压力对健康的损害
我还想介绍另一种压力机制，即政治压力。这里的负面影响不是由个体属于受歧视阶级造成的，而单纯是因为个体生活在有受歧视阶级的社会中。当一个社会存在因种族、宗教或语言而受歧视的社会群体时，大众很容易受到统治精英的控制。
河内一郎（Kawachi）在《健康事务》杂志发表的经典文章中指出，“种族主义中研究较少的问题是种族主义对美国白人工人阶级造成的伤害。”这不是美国政治话语中的主流叙述。在这个国家，政治被描述为一场“零和”游戏【编者注：零和游戏定律又被称为游戏理论或零和博弈，源于博弈论（game theory），是指一项游戏中，游戏者有输有赢，一方所赢正是另一方所输，而游戏的总成绩永远为零。】。按照零和博弈的思维，黑人或西班牙裔的任何收益都被理解为以白人的损失为代价。
企业精英巧妙地利用了这个比喻来打破工会化的努力。精英们使用所谓的“南方战略”（Southern Strategy），在社会政策方面误导美国白人，并建立了一个保守的投票集团。正因为如此，那些使欧洲、日本或澳大利亚的工薪家庭生活更轻松的政策在美国从未成为法律。诸如低成本大学教育和全民医疗项目，在民意调查中总是很受欢迎，能得到至少三分之二的美国民众的支持，但它们从未成为美国的政策。
林登·约翰逊 (Lyndon Johnson) 曾坦率地对他的一名下属说：
我来告诉你事情的真相吧。如果你能让地位最低的白人相信他比最好的有色人种过得更好，他就不会注意到你在掏他的口袋。给他一个他可以看不起的人，他会为你掏空口袋的！
因此，企业精英们深知种族主义偏见的力量，他们利用种族主义在政治领域分而治之。这种心态使美国阻止了有组织的劳工政党或其他组织的发展，而这些组织将使各个种族的普通劳动人民在制定政策时具有决定性的发言权。结果，在其他国家常见的以工人阶级和家庭为导向的社会支持项目，在美国得到的资金却很少。美国是唯一没有全民医疗保健制度的富裕工业化国家，儿童的保育和教育资源也十分匮乏。这不是巧合。在美国，非富裕群体的生活充满压力。在预期寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等方面，美国在富裕工业化国家中也表现最糟糕。
美国缺乏公共卫生基础设施、普遍的医疗保障、普遍的带薪病假政策。此外，不同种族的美国工人所承受的压力也不同，这使得统一抵抗变得很困难。由于上述原因，在所有工业化国家中，美国的人均新冠死亡率最高——就像美国的婴儿死亡率最高、人均预期寿命水平倒数一样。这些糟糕的健康结果是世卫组织委员会所说的“不公平的经济安排和糟糕的政治”的结果。
美国新冠累计死亡率远高于其他工业化国家 | 图片来源：讲者PPT
五、出路：社会主义的全民免费医疗
那么消除压迫和剥削意味着什么？世界卫生组织和迈克尔·马尔莫清楚地指出这个问题可以追溯到经济安排和糟糕的政治。但是，如果这意味着用其他政治经济体系取代资本主义呢？在美国甚至不能谈论终结资本主义。
为什么甚至不能谈论终结资本主义？这是因为人们以一百种不同的方式告诉我们，社会主义或共产主义已经尝试过但没有奏效，因此没有什么社会制度可以与资本主义竞争，新自由主义资本主义是唯一的方式。事实上，新自由主义非常适合富人，即占人口3%至5%的最富有人群。对于其他人来说，事情并不是这样。
但我们应该记起，第一个为全民提供免费医疗保健制度的国家是1920年代的苏联。有史以来观察到的预期寿命增长最快的人口大国不是美国，而是1949-1969年的中国。可悲的是，和平时期人口预期寿命最大幅度的下降发生在后苏联时期的俄罗斯。
让我们来看看其中的几个，先看全民医疗保障。
首先，我从小就认为瑞典是开创社会化医疗的国家，但事实并非如此。第一个实现社会化医疗的国家是1920年代的苏联。第二次世界大战后，苏联影响下的东欧国家也拥有全民医疗系统。在接下来的十年里，法国和英国效仿了苏联，许多其他国家也是如此，包括斯堪的纳维亚半岛的国家。
效法苏联实行社会化医疗的欧洲国家及其实施年份 | 图片来源：讲者PPT
预期寿命增加方面的情况怎么样？
斯坦福大学的研究小组分析了中国的历史趋势，并写道：“从1950年到1980年，中国经历了有记录以来全球历史上最快速的人口预期寿命持续增长。”1950年至1970年间，中国人均预期寿命从38岁增加到65.5岁，然后在1970年后继续以更温和的速度增长。
1950-2010年中国、欧洲、美国、印度人均预期寿命的变化趋势 | 图片来源：讲者PPT
那么，如果我们需要带来革命性的政治、社会经济变革，我们该怎么做呢？马克思指出，“哲学家们只是用不同的方式解释世界，而问题在于改变世界”。正如弗雷德里克·道格拉斯 （Frederick Douglass）教给我们的，“没有斗争，就没有进步。”
这两位19世纪的巨人为我们提供了指引，但在21世纪，我们必须弄清楚如何在历史成就的基础上再接再厉，同时避免20世纪革命的缺陷。更加明确地关注并战胜种族主义是必不可少的第一步，跨越国界的劳动人民大团结是击败大国统治精英炮制的帝国主义阴谋的关键。我们设想的社会——一个真正促进人口繁荣的社会——是一个消除基于性别或种族的不平等、剥削和压迫的社会。
能给孩子提供健康、长寿生活机会的世界，需要践行共产主义原则——“各尽所能，按需分配”。
六、问 答 环 节
Q：现在改变整体的社会制度是不可能的，如果指出一件相当迫切的事情，那么应该是什么？
戴理查
指望从根本上一夜改变社会制度是不可能的。而且人民总是被他们的领袖洗脑，（领袖）或者告诉他们，我们的社会制度是最好的，并不需要改变，尽管历史总是证伪这句话。我总是和同事和学生说，我们需要在各个层面上同时努力。要改变整体的制度，不能好高骛远，而是脚踏实地做些实际的维权工作，做一些思想政治文化领导工作。
比如说解决现实中弱势群体所面临的苦痛。也就是说，我们头脑里要想到革命，但是在现实生活中要从微小的变革开始。如果有一件事情很迫切，急需去改变，那我们就去行动。当然需要改变的事情太多了，我在工作时，觉得婴儿死亡率太高，这是急需解决的问题。当然在其他的方面，比如说美国警察经常枪杀黑人和少数族裔，这也是需要改变的。
Q：讲座对比了黑人和白人群体的健康状况，其他少数族裔如亚裔和拉丁裔的健康情况如何？
戴理查
对比各个族裔在美国的健康状况。总体来讲，目前所公认的是黑人健康状况比较糟糕，但其他的族裔比如说从殖民主义中生存下来的印第安人，现在也被歧视对待，他们的健康状况也很糟糕。拉丁裔美国人收入很低，也遭受比较严重的种族歧视，但他们的健康状况比黑人好一些，这是因为很多拉丁裔是从墨西哥移民而来，他们的健康状况显得比黑人更好，比如说新生儿死亡率更低，健康状况更好些。当然，如果墨西哥的移民在美国生活一两代后，这种歧视的压力会增高。至于亚裔，在美国的状况差异非常之大，从菲律宾、越南、中国、日本等国移民到美国的人群，他们的风险程度是不同的。有些亚裔群体的健康水平实际上比白人更高。
Q：种族如何影响新冠死亡率？
戴理查
新冠死亡率在早期并没有按照种族来进行传播。在疫情传开后，黑人和印第安人遭受更严重的创伤。最新的研究发现种族和性别因素和新冠死亡率也是有关联的，比如说不同工作对于新冠死亡率的一些影响。该差异在各种人群中间是非常明显的，死亡率相差20倍。比如拉丁裔男性和白人女性就相差20倍，从事销售业、零售业、运输行业的墨西哥男性工人暴露在新冠的风险相当的高。这导致在不同的群体中大概会有最高20到25倍死亡率的差异。
不同种族、性别、职业人群的新冠死亡率 | 图片来源：讲者PPT
目前美国对于新冠的政策有了一个很大的逆转，前期公共卫生的福利或政策都处于已取消或将要取消的状态。比如对于住房、免费提供药品、新冠儿童的一些免费食品的政策，都被逐步的取消，或者已经被取消。当下状况并不乐观，在接下来一两年情况可能会恶化。
Q：如何看待弱势群体将所有问题都归咎于社会，而变得比较消极、停止自己的努力？怎么看他们被灌输的或者习得的这种无力感？
戴理查
在这样大的群体或者国家，可能有一些人会产生这种无力感。但就我40年医院工作的经历而言，我和大量低收入的工薪阶级和少数族裔，尤其是非裔美国人打交道，经常对这些人的努力感到震惊。他们没有钱，于是借钱坐公共汽车到医院来看望他们的孩子，在医院的等候室里等几个小时。在这期间，我发现弱势人群处在困境之中，但他们做出巨大的努力来克服种种困难，这样的无力感是被灌输的、是虚假的，是对现实的误读。被灌输的无力感可能在少数群体中是这种情况，但对于普遍群体而言则不是。如果我们稍微回顾美国历史，那当今很多政策规定及结构看似没有种族歧视，实际上充满了隐性歧视，这是美国社会几百年以来的积弊。
Q：历史上“1619项目”（或者说计划）对美国少数族裔有重要影响，现今美国文化战争情况如何？
戴理查
“1619项目”最初是由《纽约时报》推出的一个专辑系列。作者多半是非裔美国人，他们公开批评美国历史和状况，即白人和黑人不平等的关系，而“1619”标志着那年黑人因乘坐奴隶船首次登陆美国。这些文章后来编辑成书被出版，读者主要是中产阶级（即受过高等教育的人）和专业人士。“1619”系列文章以叙述和批判性的眼光来回顾美国黑人历史。
文化战争指的是在美国出现的进步主义倾向，反对种族主义和性别歧视、劳资关系更加亲和。而右翼的观点将贫困归咎于个人问题，要么是懒惰，要么是愚蠢。总之社会体制没问题，问题在人。所以这当然是反历史、反现实的一种叙述，现今美国的体制实际上还在延续着几百年来不公正的历史和歧视。
Q：是不是所有国家都存在某种形式的种族主义？
戴理查
如果我们讲一个大国里有不同的群体，那么有些群体会被认为是低级或者是不被当成完全的公民来对待。这种情况是普遍的，几乎所有的国家都存在。比如在美国，通过人的肤色长相确定他是否来自非洲，这就是很明显的歧视。但是另一些国家的歧视形式就不一样，比如说爱尔兰的清教徒和天主教徒之间存在区别，二者长相相似，但他们因为宗教信仰不同而享受不同的待遇。
无论是种族歧视还是其他形式的歧视都会给工人阶级的团结带来困难。工人阶级指有共同政治经济地位的人群，但在一国或地区不同群体之间的歧视造成了工人阶级团结的困难。他们很难团结一致，向统治阶层提出集体诉求，这样他们的声音就被大为削弱。比如在美国，很明显的表现就是白人和黑人之间、少数族裔和白人之间的不平等，给政治精英以可乘之机，精英们利用种族间的矛盾，分化被剥削阶级，以便更好地维持他们的剥削压迫。
Q：关于种族的虚构可以举一些例子吗？
戴理查
种族是虚构的，它的意思是说“用某种生物或基因的决定因素来判断种族”的观点是在科学证据面前是站不住脚的，但作为一种社会建构的种族是真实存在的，这种真实存在基于阶级社会的压迫性，影响是真实的。比如说黑人群体被警察粗暴对待，黑人的租房经历有诸多不便。这样的障碍和歧视并不是来自于基因因素，而是源于社会因素。
Q：演讲中提到卫生工作者/医务工作者更进步，更倾向于马克思主义。总体来讲，现在还是这样的状况吗？是不是在公共卫生领域的这些工作者更倾向于马克思主义？
戴理查
是的，现在还是这样。在现实中我们必须去关注一些渐变的改革，以便让弱势人群生活得到改善。在个人工作中，我可以参加很多不同医务人员或专业人员的团体，比如说教学团体、医学团体，但我更愿意参加比如说公共卫生方面的团体。专业团体更关注的可能是个体生理健康，但公共医疗团体会检视整个社会体系，因此他们对于政治变革的看法比如说对马克思主义的一些提议更加开放。
Q：很多涉及医学、社会学和人文学的文献要求医务工作者对于病人有同理心，但这种提议并不能改变基础的或者关键的社会结构。在今天的美国，如何能够和公共卫生系统中更加腐化且强势的势力（比如追求私人利润的大药厂/医院/医疗保险公司/收费极贵的医学院）进行斗争，而且中国从上世纪90年代已经开始学习美国医疗模式，暴露出不少弊端，尤其是片面追求利润而不人性化的医疗体系，医生能不能给我们提供一些建议来改变现在的状况？
戴理查
我不是很肯定目前能否真正培养出更加敏锐且有同理心的医务人员。比如，2020年“弗洛伊德事件”发生后，不少医学杂志借此机会发表反对种族主义的文章，我也应邀写了些评论，其中就谈到最重要的是在医学教育上，尤其是在医学院中培养医生和护士的专业中，要让医务工作者学习掌握种族主义和殖民主义历史。如果医务工作人员不了解这段历史，他每天和病人打交道时可能看到同样的问题，但是不能理解时代背景，也就看不出真正的问题所在。所以我认为现在如果真正要培养有社会敏感度和同理心的医务人员，要从医学教育入手去训练医务人员对历史的理解深度。
关于如何同腐化的医疗集团进行斗争，我认为需要进行多层面的努力，从具体迫切的小事做起。例如美国公共卫生协会呼吁市政府出台一些新法律反对对正在服刑的病人使用脚铐、手链等刑具。尽管是尚未触及根本的毫末之事，但这是我们有能力做到的。在更高的层面上，我们呼吁：私立医院、独立诊所将目标由追求利润转向提高人民健康水平。
Q：给群众提供公共卫生保障要以防御疾病为主，而非以逐利为主。在社会主义时期的中国，那是可以的，但今天中美两国工人阶级群体对健康食品的摄入极其有限。例如美国黑人经常吃垃圾食品，美国政府给贫困的人群发放食品券，他们可以用这些食品券去超市里兑换一些食品，但这些兑换的食品基本上都是对健康有害的半成品或者是劣质食品，从而使贫民养成不良饮食习惯。还有一个例子是不少印第安人有酗酒习惯。新冠疫情中中国很多农村的留守儿童，父母不在身边，遭遇饥饿，营养也不太好。我们如何把公共卫生的关注点和食品正义联系起来？
戴理查
是的，的确要确立预防为主的医疗体系，这对提高人均寿命是很重要的，社会主义时期的中国就是这样做的，我们的讲座有幅图（见上文欧洲、美国、中国、印度四个国家地区人均寿命变化折线图）可以展示，当时的公共卫生政策以人民健康为主导。在新自由主义主导的这个时代当下，其关注点不在人民健康和幸福感，而是看生产力和生产效率。所以现在的医疗体制和公共卫生的领域被资本积累和利润追求所主导，而不是以人民健康为主导，永远不能实现我们理想的社会。
