海外抗疫 | 外有美国制裁内有财政吃紧，伊朗战新冠如何取胜？
来源: 人民食物主权 发布时间：2020-05-08 阅读：1853 次
2月19日，伊朗公布出现首例新冠肺炎患者，是中东地区最早爆发疫情的国家，也一度成为该地区的“震中”。在4月18日土耳其以82329例确诊超过伊朗的80868例之前，伊朗一度是中东地区新冠疫情最严重的国家。这是因为在疫情初期，伊朗政府在防控上反应迟缓，除了低估新冠病毒的高传染性及其严重危害之外，还因过多地考虑政治稳定等因素，而错失了疫情防控的最佳时机。
但是，在2月25日，总统鲁哈尼指示卫生部开展“全国抗击新冠病毒行动计划”以后，举国上下就实行抗疫总动员。目前，伊朗在抗疫中成绩是突出的。截至5月8日，伊朗（总人口8380万）累计确诊人数103,135，死亡人数6486，远低于总人口为6780万，累计确诊人数206,715，死亡人数30615的英国。
全国抗击新冠病毒行动计划主要依赖基层社会卫生网络进行预防和筛查，又靠公立医院收治治疗。伊朗在80年代中期建立的基层社区卫生网络在抗疫中发挥重大作用。这个类似于中国“赤脚医生”的制度可以深入各家各户甚至偏远地区进行预防和筛查，为实现“早发现、早隔离和早治疗”提供了便利。不过，真正做到“应收尽收”还是在4月5日卫生部宣布对新冠肺炎患者实行免费治疗之后。这项政策能鼓励群众主动寻求医疗服务，不会因担心费用问题而故意瞒报症状。
但是，抗疫仍面临不少障碍，如鲁哈尼医改只减免病人的住院费用，但没有相应拨款增加医院的编制，使得医院出现医疗资源挤兑的现象。美国的制裁更使得医疗防护用品严重缺乏，60多位一线医护人员在抗疫中殉职。尽管有这些挑战，伊朗的抗疫表现还是可圈可点，4月18日开始新增死亡病例已达新低，部分“低风险”地区的经济活动已经得到恢复。5月5日，政府宣布，因为全国人民的共同努力，伊朗已经在新冠抗疫中打了一场小胜仗。抗疫的胜利更坚定了政府在2025年实现全民免费医疗的目标！
一、考虑政治稳定，错失防控最佳时机
伊朗于2月19日公布出现首例新冠疫情患者，令人感到蹊跷的是，公布确诊当天两位患者就抢救无效而身亡。种种迹象表明，新冠疫情应该已经在社会潜伏有一段时间了，但官方一直对疫情轻描淡写，不积极采取防控措施。随后就出现包括卫生部副部长哈里奇（Harirachi）、政府副总统埃卜特克尔（Ebtekar）和伊斯兰议会议长拉里贾尼（Larijani）等数十名高官政要相继感染新冠病毒的报道，引发了舆论对政府抗疫态度的质疑。此后新冠病毒在两周内蔓延伊朗境内的31个省，甚至散布到多个中东国家，包括巴林、黎巴嫩、阿富汗、阿曼、伊拉克、 阿联酋和科威特。到2月28日，伊朗累计新冠肺炎确诊病例达388例，死亡34例，死亡率8.76%，成为当时除中国外死亡病例数最多的国家，也是死亡率最高的国家，比武汉早期疫情的死亡率5.15%还要高。
据中国现代国际关系研究院研究员田文林分析，伊朗在抗疫上行动迟缓，除了对新冠病毒高传染性的低估以外，主要是过多考虑政治稳定的原因[1]。去年11月，伊朗政府提高燃油价格，以抑制消费，打击燃油走私，并承诺将把新增收益用于补贴贫困家庭。但许多民众则担心油价上涨可能导致通货膨胀和物价上涨，走上街头抗议，使政府一度关闭互联网压制抗议活动。今年1月8日，伊朗本来要报复美国在1月3日公然刺杀 “革命卫队” 高级领导人苏莱曼尼的行动，不料忙中出错，击落了乌克兰民航客机。再有，2月11日要举行伊斯兰革命胜利41周年纪念活动。2月21日，伊朗举行四年一次的议会选举，虽然持强硬抗美态度的保守党大获全胜，但民众投票率创新低，表明政权还需要进一步巩固。因此，政府低调处理新冠疫情，让国庆游行和选举投票照常进行。事后看，政府延后发布疫情信息，错过了防控的最佳时期，大规模集会更加快了新冠病毒的传播。
二、“全国抗击新冠病毒行动计划”的上下动员
1. 伊朗的“赤脚医生”：初级医疗卫生网络
2月25日，政府推出“全国抗击新冠病毒行动计划”(National Mobilization Plan against Covid-19)，通过基层初级卫生网络来实现预防和筛查，再将确诊病人转到公立医院治疗。这个举国动员的体制使得抗疫到目前为止已经取得初步胜利[2]。
基于初级卫生网络的30万个工作小组参与到新冠肺炎的初筛工作之中，为实现“早发现、早隔离、早治疗”的目标发挥了重要作用。这个网络的建立可以追溯到1979年伊斯兰革命之后，当时政府的出发点是为了减少城乡差距，改善农村医疗水平。伊斯兰革命推翻了对外勾结外国势力出卖国家资源，对内实行高压暴政的巴列维王朝，激发起人民对正义和平等的诉求。随后修订的伊朗宪法规定享有公平的医疗卫生服务是全体伊朗公民的基本权利。
基于农村的初级医疗卫生网络类似于中国的“赤脚医生”制度。在革命前，全国过半的人口居住在农村，可是医疗卫生人员都不愿意去农村服务，导致全国少数的医疗资源都集中在城市地区，为此伊朗建立了覆盖全国农村的初级医疗卫生制度。在广大的农村建立了卫生室(health house)，辐射周边徒步一小时范围内的几个村庄，服务约1000-1500位农村居民。卫生员的波斯语名称为behvaz（beh 意指“好，健康”，varz 意指“工作”，behvarz指从事健康工作的人），他们从农村选拔，高中毕业后在专门的训练机构学习两年后返回原来的村子行医，最少服务四年。
伊朗的初级卫生网络于1985年开始在全国各地的乡村全面铺开，服务当时占全国45%的农村人口，主要提供妇幼保健以及传染病预防等方面的服务。农村卫生室以户为单位进行卫生教育和病历管理，运营经费全部由中央财政支持，因此，农村人口检查身体和进行预防接种完全免费。每五个卫生室隶属于一个“农村卫生中心”，通常由具有专业行医资质的医生和10个以上的卫生工作者组成一个医疗队，覆盖7000左右的居民。
农村卫生员每周都要接受培训|图片来源：who.int
这个基层医疗网络在改善农村人口的健康状况方面起了很大的作用，使得婴儿死亡率大大降低。另外，从1979年到1997年，人均寿命（男性）增长了13.7岁，达到70.7岁。下图为伊朗历年健康指数变化表。
截至今年，伊朗农村已经覆盖了17800个卫生站，聘用了31000名基层卫生员。另外，农村卫生中心则驻扎了6642名家庭医生和5852名助产士。这个网络为2800万农村居民提供免费的优质服务。这套基层卫生制度后来也延伸到城市，建立了相应的“城市卫生室”（health posts）和“城市卫生中心”。如今，已有93%的城市居民得到基本免费的初级医疗服务。
在本次疫情中，基层卫生部门在筛查中起到了联结偏远地区居民的作用。民众可以通过网站或电话上报信息，基层农村和城市卫生员电话联系每一户家庭进行随诊，记录民众的健康状况，对有疑似症状的患者进行指导，更能对高危人群追踪其新冠肺炎临床病症。
这些基层卫生员组成“全国抗击新冠病毒行动计划”工作小组的“医疗队”，其他分队还包括：环境卫生干预队、NGO和巴斯基民兵组织队，以及城市主干道筛查队。这个行动计划立足基层，动员全国力量，使得疑似病例得以早发现和早隔离，对防止疫情扩散起到很大作用。
2. 融教育与临床为一体的公立医院
基层卫生组织在抗疫中主要起到预防和筛查的作用，而新冠肺炎的治疗靠的是公立医院。在伊朗，公立医院在医疗体系中占据主要地位，在全国的1117所诊疗机构当中，有67%（749所）是卫生部下属的医科大学的附属医院，非营利部门的医院（社会保障组织，福利组织，石油部，军队等其他职能部门）占18%（202所），私立诊所只占15%（166所）。
公立医院的体系也是在伊斯兰革命后逐步完善的。在1985年，伊朗成立了卫生和医学教育部（以下简称卫生部），医科大学脱离教育部，并入到卫生系统中，由此医科大学成为卫生部辖下的行政部门。当时，伊朗是全世界为数不多实行医疗教育和临床治疗一体化的国家之一。之所以这样做，是因为在伊斯兰共和国建国初期，公立医院不多，很多医科的毕业生更倾向到报酬更高的私立医院就职。为了扩大公立医院的规模，同时给公立医院直接分配医生，国家决定把医学教育与就业捆绑挂钩。
到了1990年代，随着人口的快速增长、城市化进程加快，以及流行病学转变（死因从营养不良和传染病为主向慢性非传染病为主的转变），医疗政策的重点从基层的初级卫生系统向二级和三级护理转变，公立医院得到重点发展。目前，全国已在31个省建有67所医科大学和医学院。从1978年仅有13000名医生，发展到2014年全科医生51416人，专科医生32180人，有效缓解了伊朗医疗人力资源严重匮乏的局面。另外，一套三级医疗卫生管理体系也得以建立，包括：以卫生部为一级管理机构，省立医科大学及下属附属医院和地区卫生网络等的二级机构和基于城乡初级卫生体系的三级基层网络[3]。
伊朗三级医疗卫生体系 | 图片来源：伊朗卫生部
伊朗以公立医院为基础的较为完备的医疗体系在抗击新冠疫情方面发挥了重要作用。3月19日德黑兰省长称，目前该省有3900名新冠患者，其中3500名在政府公立医院，400名在军队医院接受治疗。伊朗在疫情暴发后，每个省都专门征用了至少一家公立医院用于接诊新冠肺炎患者，使新冠肺炎患者得到及时救治。
伊朗一家公立医院的医护人员在抢救新冠肺炎病人|图片来源：https://kayhanlife.com/
三、抗疫面临的挑战
1. 鲁哈尼医改
伊朗众多高官的确诊，引发了民众的激烈争论。有人认为这证明新冠病毒的传播是民主的，不分等级，没有人能够幸免。但更多人则认为，疫情其实更加剧了社会不平等，体现在有钱人可以买好的医疗保险从而得到优质的治疗，而许多缺乏医疗保险的穷人只能听天由命。
在伊朗，尽管住院服务绝大部分由公立医院提供，但是门诊诊疗则主要由私人诊所负责。私立诊所大部分是在1990年代发展起来的。1994年，随着人口增长和城市化的发展，政府的医疗投入吃紧，再加上约60%的人口没有任何医疗保险，因此政府在1995年推动“全民医疗保险”，同时下放医院管理权，让医院自负盈亏。这使得许多公立医院打着“升级服务”的招牌上调收费，间接刺激了私立医院的发展。可是“全民医疗保险”的进展缓慢，导致病人看病需要自掏腰包来支付巨额账单。
现任总统鲁哈尼在2013年上台后，医疗改革成为新政府在健康领域的工作重心。医改计划(名为Rouhanicare)在2014年开始实施，政府每年投入约67.6亿（人民币）的资金，主要目标是减少民众的医疗费用，承诺将为疑难病患者发放智能卡，实施覆盖全民的强制性基础医疗保险，并为2025年实现全民免费医疗过渡。当时，全国大约有16.8%的人口没有任何保险，每年大约有80万人因为高昂的医疗费用返贫。医改计划的头三年就收到很好的成效，有1100万之前没有保险的人得到覆盖，民众医疗自付的比例从2013年的47.5%降到2016年的35%。但目前伊朗仍有700万左右的居民没有参与任何保险，约占总人口（8100万）的10%左右，他们也基本上是低收入人群。许多医院和保险组织似乎只愿承担有医疗保险的民众的费用，这对疫情扩散造成不利影响。真正做到“应收尽收”是到3月底，政府宣布拿出年度财政预算的20%来进行抗疫。4月5日，卫生部长指示各大医学院附属医院要对新冠肺炎实行免费治疗，此时确诊人数已经达到58226，死亡人数3603。
医改计划以病人为中心，目的在于提高诊疗技术的同时减少就医者的自付费用，尤其是针对重症患者。因此，在目前的阶段报销只适用于住院的费用，门诊报销仍未开始实施。当价格高昂的药品和疗法都近乎免费，而逐级转诊制度又未建立时，导致的结果就是大量民众涌向地区和省级医院就诊，挤兑医疗资源[4]。伊朗目前每千人仅拥有1.72张病床[5]，床位率只有邻国土耳其的一半，也远低于中国的4.2和美国的2.9。在疫情暴发初期，大量疑似患者涌入医院的情况增加了交叉感染的几率。3月2日，伊朗卫生部副部长称大约有40%的新增病例是在医院感染的[6]。
伊朗利用军事材料建造的方舱医院|图片来源：https://www.technologytimes.pk/
另一方面医改只为病人减负，但是政府并没有相应拨款增加医护人员的编制。不少医生感到不满，他们有的直接拒绝动手术表示反抗，有的则暗地里增加在私人诊所兼职会诊的时间。而护士面对翻倍的病人，则需要“像机器人那样”，一人干两人的话。伊朗的护士占比很低，2015年的数据显示，每千人只有1.9名，比中国的2.3名，意大利的5.9名和美国的8.6名都要低[7]。
和中国一样，伊朗的公立医院承担了抗疫的主要工作，但私立医院在疫情期间却大量解雇护士。这是由于民众医疗自付比例的下降，医疗费用的支付压力就转移到了医疗保险组织的肩上，许多社会保障组织已经出现赤字。在疫情封城停摆期间，保险公司和社会保障部门不向医院付款，使医院减少预算。对许多私立医院来说，一旦遇到资金链断裂，资本就会考虑撤出和裁员。近日，媒体广泛报道的新闻是，4月21日，伊朗护士工会的主席米沙贝奇(Mohammad Mirzabeigi)致信卫生部长纳马奇(Saeed Namaki)，要求政府对在疫情期间大批解雇护士的私人医院吊销其营业资格。伊朗的劳动法规定要给合同90天以上的雇员购买劳工保险，这使得许多医院大量增加短期合同工。据伊朗劳工新闻通讯社的统计，伊朗的私立医院只有7000-8000名全职正式工，而短期临时工则有30000人。德黑兰Atieh医院院长Khalil Alizadeh告诉记者，由于医院入不敷出，他不得不解雇医院1200名员工中的一半。他补充说，由于医院缺乏资金，剩下的医生、护士和其他工作人员每月只能拿到20天的工资。可是，对此，纳马奇在记者招待会上的回应却是，政府不能代表护士来干预私立医院的运作。不过，他呼吁被解雇的护士转到公立医院工作，因为公立医院需要应对疫情人手紧缺。但他同时也指出，目前公立医院也要节省开支，所以只能安排89天的临时合同，且不保证可以续约[8]。
有关人士指出，要取得抗疫的全面胜利，除了下文提到的给抗疫殉职者授予“烈士”头衔之外，更应该保证他们的工作稳定与满意，给他们增加正式编制。这对于伊朗实现2025年全面免费医疗的目标也是至关重要的。
2. 美国制裁
截至4月18日，伊朗已经有超过63位一线医护人员在抗疫中献出生命，他们被追认为“烈士”。
为表彰医护人员在抗击疫情中的贡献而发行的邮票（文字内容：祖国的英雄）| 图片来源：伊朗大学生通讯社
伊朗医护人员的伤亡惨重几乎可以和意大利的情况比拟，这主要是缺乏防护用品所造成的。由于美国的贸易制裁，伊朗难以采购口罩、防护服和呼吸机等防护用品。另外，虽然伊朗国内使用的药物有97%均为本土生产，但其中三分之一的原料需要进口，而大部分医疗设备则完全依赖进口。因此，美国的制裁直接影响了伊朗应对新冠疫情的能力。
医护人员呼吁政府增加防护服的发放|图片来源：https://rasanah-iiis.org/
美国于2018年5月单方面退出伊朗核协议（正式称为联合全面行动计划（JCPOA）），重启对伊制裁。虽然美国政府多次表示涉人道主义物资不在制裁清单上，但《华盛顿邮报》3月30日刊文指出，美国财政部批准伊朗进口食品和药品的渠道程序非常繁琐。另外，许多公司因担心遭受美国惩罚性制裁，不愿与伊朗进行任何生意往来。这背后主要是因为目前全球的金融体系多用美元来结算，使得美国可以行驶“美元霸权”来控制世界经济。4月6日，24名欧美前外交和国家安全高官签署联合声明，呼吁美国政府放松对伊朗制裁，放宽医疗用品贸易限制，以便伊朗更好地应对新冠肺炎疫情。4月14日，中国驻伊朗大使常华在接受《德黑兰时报》专访的时候，也申明，中方一贯坚决反对美方援引其国内法，对包括中国在内的其他国家实施单边制裁和所谓的“长臂管辖”，敦促有关国家立即解除对伊朗的相关制裁，避免进一步干扰伊朗的防控疫情努力。
收紧的贸易制裁使得伊朗经济“屋漏偏逢连夜雨”。石油过去一直是伊朗外汇主要来源，但美国制裁使日出口量从此前的250万桶减到现在的50万桶。2019年的通货膨胀率更高达41%，食品价格翻倍。3月12日，伊朗央行向国际货币基金组织（IMF）申请50亿美元紧急资金，以应对新冠肺炎疫情。这是伊朗自伊斯兰共和国建立以来首次向IMF申请贷款，意味着伊朗抗疫可能已面临资金枯竭。
不过，伊朗的许多民众并没有被美国制裁所吓倒。伊朗德黑兰大学世界研究学院的塞耶德·马兰迪(Seyed Mohammed Marandi)教授，在去年8月份接受《三洲：社会学研究所》（ Tricontinental: Institute for Social Research）的访问时指出，伊朗已经承受了超过半世纪来自美国制裁和打压的历史了。如公然对抗英伊石油公司，推行石油国有化的摩萨台政府在1953年被CIA策动的政变推翻，从1953至1979年，伊朗的巴列维王朝在美国的支持下被扶持上来。然后自伊朗革命至今，美国亦一直试图推翻政府。美国——携手沙特——-敦促萨达姆发动了长达8年的两伊战争，并向伊拉克军队提供化学武器[9]。至今，伊朗政府每年还需要花大笔经费对这些受化学武器毒害的平民进行治疗。
另外，马兰迪也指出，美国收紧对伊制裁还有一个重要原因，就是伊朗近年来极力拓展与中国和俄罗斯的关系，改变了中东的地缘政治。“西方不亮东方亮”，伊朗已加入“一带一路”倡议，目前排中国石油进口国的前三名，而中国则是伊朗最大的贸易伙伴。在新冠疫情当中，中国政府早在2月26日就向伊朗援助5000套新冠病毒检测仪。3月19日，中国军队又向伊朗武装力量紧急提供核酸检测试剂盒、防护服和外科口罩。3月25日，中国再次向伊朗捐助医疗物资，并派红十字会志愿专家团分享诊疗和防疫经验。
伊朗街头感谢医护人员的巨幅标语（伊朗感谢你们）| 图片来源：https://www.mashreghnews.ir/photo/1046405
四、结 语
近日，英国伦敦大学亚非学院的中东研究学者亚当‧哈尼耶(Adam Hanieh)发文，警惕我们不应忽视南方国家的疫情。因为长期遭受殖民主义的剥夺，绝大部分南方国家公共卫生系统薄弱，资金不足，更缺乏医护人员与药品。另外，“1980年代中期起，不断发生的结构调整——通常伴随西方军事行动、削弱政权的经济制裁，以及对于独裁统治者的支持——系统性地摧毁了贫穷国家的社会与经济能力，令它们不能处理新冠病毒这类重大危机。”
而相反，伊朗的例子让我们看到，一套为人民服务的公共医疗体系如何在抗疫中发挥关键作用。在三个月前，伊朗的新冠死亡率为全球最高，但至今（5月8日），伊朗累计确诊人数103135人，超过85%的人已痊愈，现确诊人数为13905，死亡人数为6486。据霍普金斯大学的疫情实时监测系统统计（截止5月4日）（下图），伊朗的新冠死亡率为6.32%，远低于比利时、法国、英国、意大利和巴西等国家。伊朗卫生部的发言人指出，无论是国家的敌人还是朋友都必须承认伊朗在抗疫方面所取得的成功。“这部分归功于民众的合作，部分归功于医护人员和志愿者的无私奉献。很明显，我们的政府和人民在抗疫方面比许多其他国家做得更好，尽管那些国家经济实力更强，不受制裁，医疗体系更完善，以及拥有更高的病床密度”。[10]
图片来源：科学网公众号
从这个意义上来讲，伊朗的抗疫经验是值得借鉴的。虽说功劳主要在于临危受命的“全国抗击新冠病毒行动计划”，但如果没有几十年的公共医疗卫生基础设施的建设，抗疫是难以在短时期内取得良好效果的。从1985年建立农村的基层卫生体系，到基于教学与临床一体化的公立医院体系建立，到鲁哈尼医改大大降低民众的自费负担，这些都给抗疫做好了铺垫。虽然，目前由于财政紧缺和美国制裁，仍存在医疗保险无法全民覆盖、医护人员缺少固定编制的问题，但是，我们相信，在战疫胜利后，伊朗人民离2025年全民免费医疗的目标将会越来越近！
参考资料：
[1]田文林, 伊朗在疫情与制裁的夹缝中彰显韧性.《人民论坛》2020年4月（上）。
[2]Alireza Raeisi，Jafar Sadegh Tabrizi，Mohammad Mehdi Gouya，2020. IR of Iran National Mobilization against COVID-19 Epidemic. Arch Iran Med 23(4):216-219.
[3] Doshmangir L ，Bazyar M， Majdzadeh R， Takian A. 2019. So Near, so far: four decades of health policy reforms in Iran, achievements and challenges. Arch Iran Med. 2019; 22: 592-605
[4]The best and worst of worlds: Tehran's public hospital wards, https://www.theguardian.com/world/iran-blog/2015/jan/28/-sp-iran-rouhani-healthcare-budget-hospital-wards
[5]https://rouhanimeter.com/fa/articles/2020-03-05-rouhani-health-promises.html
[6]https://tejaratnews.com/
[7]Iran’s Nurses Are Martyrs to Trump’s Maximum Pressure
https://foreignpolicy.com/2020/04/16/iran-nurses-coronavirus-martyrs-sanctions-trump-maximum-pressure/
[8]Iran’s Health Ministry Urged to Punish Private Hospitals That Cut Nursing Staff
https://kayhanlife.com/authors/roshanak-astaraki/irans-health-ministry-urged-to-punish-private-hospitals-that-cut-nursing-staff/；Private Hospitals In Trouble, Nurses Fired Amid COVID-19 Crisis In Iran，https://en.radiofarda.com/a/private-hospitals-go-bankrupt-nurses-fired-amid-covid-19-crisis-in-iran/30541842.html
[9]伊朗人不会忘记。
https://medium.com/@counterwavejournal/%E5%8D%97%E6%96%B9%E4%BE%86%E4%BF%A1-%E4%BC%8A%E6%9C%97%E4%BA%BA%E4%B8%8D%E6%9C%83%E5%BF%98%E8%A8%98-5bf2afc123b8
[10]Despite sanctions, friends, foes admit Iran's success against COVID-19
https://iranpress.com/en/iran-i146828-despite_sanctions_friends_foes_admit_iran's_success_against_covid_19
