2020疫情系列|陈美霞：市场导向下的公卫危机，让发达国家也无招架之力
来源: 《报导者》 发布时间：2020-05-15 阅读：1805 次
导语：
公共卫生有两大特点︰1、以预防为主、治疗为辅；2、基于人类健康问题，具有“公共性”的内涵——即，健康是深受政治、经济、社会环境影响的——它以社会集体的力量、以促进全人口（而不是个人）的健康为目标。
本号考虑到大陆读者的阅读习惯，对文内个别语词略有更改。感谢陈美霞老师对人民食物主权的支持。
陈美霞：台湾成功大学公共卫生研究所的创所所长，台湾公共卫生促进协会的创会理事长，现为常务理事。在成大任教期间，开设了很多课程，包括《健康与医疗的政治经济学》、《新自由主义与公共卫生》与《意识形态与公共卫生》等等。在教学以外，她还积极地推动社会改造。2003年“非典”之后，她发起了“公共卫生教育在社区大学”的运动，又建立了“台湾公共卫生促进协会”(以下简称卫促会)，推动公卫知识的民主化和培养一些具有批判意识的公卫知识分子与医护人员。
在疫情蔓延期间，纽约皇后区街头进行后送病患的救护车 | 摄影／REUTERS／Eduardo Munoz／达志影像
新型冠状病毒（SARS-CoV-2）肆虐中国大陆之后，又流窜到180多个国家／地区，目前全世界COVID-19确诊病例已超过426万人，死亡近30万人。特别令人瞩目的是，几个包括美国、西班牙、英国、俄罗斯、意大利、法国在内的发达国家，对COVID-19的流行几无招架之力，确诊病例及死亡人数目前高于其他国家。
COVID-19的世界流行，无论在经济、政治、社会及文化等等方面都造成了巨大影响，难怪联合国认为，这是二战后世界最大的危机。COVID-19有如一面照妖镜，让世界各国的种种问题原形毕露，包括：国家的应变能力及治理能力、政府官员的领导能力、经济不平等、社会不平等、健康不平等、社会分化等问题，以及各国人民的文化差异（例如偏向集体主义或个人主义）、种族主义等等。当然，这面照妖镜也照出资本社会更深层的问题，如新自由主义全球化是否可行？资本制度的运行方式是否有其根本的问题？盲目追求经济成长的问题；国与国之间经济不平等问题；如何进行传染病及灾难的跨域治理的问题。
传染病的防治是公共卫生体系的工作。一个国家无法有效防治COVID-19的流行及危害，反映这个国家的公卫体系力有未逮。究竟，COVID-19这面照妖镜照出公卫体系哪种妖？
公共卫生是一门经由社会集体的、有组织的力量，是预防疾病、促进健康、延长寿命的科学与艺术。它有两大特点︰1、以预防为主、治疗为辅；2、基于人类健康问题，具有“公共性”的内涵——即，健康是深受政治、经济、社会环境影响的——它以社会集体的力量、以促进全人口（而不是个人）的健康为目标。公卫体系包括预防及医疗两大部门，前者是在健康问题还没有发生之前做的预防性工作（例如，传染病及慢性病还没有发生之前的预防、妇幼保健、卫生教育），后者则是在健康问题或疾病已发生，才加以治疗的工作（例如，感染新冠病毒且在人体内造成严重肺炎，必须在医院治疗；又如癌症等慢性病）。
依照公共卫生预防为主、治疗为辅的原则，理想的公卫体系应该能有效预防民众生病，因此，一个社会的疾病及健康问题愈少，花在医疗的费用及资源愈少，表示公卫体系预防部门的成效愈好，公卫体系愈不医疗化。既然公共卫生体系的使命是以集体的、有组织的力量促进及维护全民的健康及生命，那么它就应该是各个国家政府的责任。
然而，COVID-19这面照妖镜让各国公卫体系最致命、最根本的问题原形毕露。
1、当国家公卫体系转向私人资本的风险
长期研究各国公卫体系，我想以在这次疫情中受冲击较大的美国、英国及意大利三国为例。这些国家早已或正在从公卫体系这个政府本来应该承担的功能及集体责任退出，把本应是政府无可推卸的责任，丢给了私人资本。但私人资本投入卫生医疗领域的目的不是促进或维护全民的健康，而是赚取利润。而且，医疗商品的提供是个人性的，不是集体性的，是为个别医疗资本家的利益，因此也是没有组织性的。私人医疗资本的这些特征，与公共卫生预防为主、医疗为辅、公共性、集体性及组织性的原则是背道而驰的。因此全民不可能依赖私人资本来有效防治像COVID-19这样凶险的传染病。
在过去数十年的公卫发展史中，这些国家从公卫体系的逐渐退出是经由两大政策逐渐完成其历史进程的：
其一，是医疗部门市场化。 它让疾病的治疗与生命的拯救，以“自救”（self-help）为名，变成个人的责任。它宣称：个人应该为自己的不幸（如，生病）负责，因此导向责怪受害者。
其二，是将预防部门侏儒化。 因为国家对预防部门不重视，缺乏对预防部门经费及人力的挹注（即取有余补不足），预防部门只能在极少的人力及资源上做最基本的预防性公卫工作。而医疗部门因为私人资本力求不断扩张、不断积累的规律，变成十分的巨大，预防部门也因此相对的侏儒化。
结果是：公卫体系的医疗部门市场化及扩大化、预防部门侏儒化，从而公卫体系全面弱化。弱化的公卫体系必然无法有效防治COVID-19这个凶险传染病的流行及伤害。
2、美国：免税推动医疗产业链发大财，政府公卫体系缺人缺钱
纽约艾姆赫斯特医院（Elmhurst Hospital Medical Center ) 外一名身着个人防护装备的医护人员
摄影／REUTERS／Lucas Jackson／达志影像
谈确诊病例（目前超过140万）及死亡人数（超过8万）均冠全球的美国。
美国医疗体系是世界上最市场化的，但这是经过数十年发展的结果。1960年代开始，美国政府以免税、补助等等诱因，开始大力鼓励私人资本投入到医疗领域——特别是大医院／医学中心的建造。医疗领域的营利机构除了医院以外，也包括制药业、医疗器材业（电子设备、医疗人员制服、病床材料等等）、医疗保险业、养老院等等。
数十年发展下来，美国医疗体系不断扩大，本来应该是治病救人的场域，却变成医疗商品买卖、医疗资本家赚取利润、华尔街投资家最爱的地方，也就是说，巨大的资本投入到医疗体系，目的并非为了促进或维护人民的健康。不断扩张的结果，医疗费用异常高，保险费也水涨船高，许多美国人买不起医疗保险。10年前美国没有医疗保险的人有4,600多万，奥巴马（Barack Obama）上台后，推出奥氏健保（Obamacare），协助美国人买保险，但目前仍然有2,800多万美国人没有医疗保险。美国的总医疗保健支出在2018年已是天文数字的3.6兆美元！它占国内生产总值的比例，从1960年只有5%，到1990年代开始一路飙升，到2018年已经占17.8%！
再来检视美国公卫体系预防部门。预防部门有大量的工作，其中以传染病防治占大宗，包括：卫生教育、社区动员、病源探讨、疫情监测、通报、疫情发布、调查、诊断、疫苗与药物研发、死亡率评估、检验、处理、检疫、演习、训练等等。但是美国总医疗保健支出中，只有少得可怜的3%投入到预防部门。这与公共卫生“预防为主，医疗为辅”的原则完全背道而驰。过去10多年，政府又不断删减预防部门的经费及人力。美国公卫界曾经大声呼吁：公卫体系预防部门的人力短缺25万，需要大幅增加人力资源，但政府完全不理会。
1960年代之后美国政府逐渐将治疗美国人民疾病的责任丢给私人资本，导致医疗部门不断的扩大，而预防部门却相形侏儒化，最后是公卫体系不断的弱化。不意外的，美国对COVID-19的流行毫无招架之力。
3、英国：紧缩公医制人力及经费，鼓励私人资本进场
西敏大桥上的救护车组员以及警察
摄影／AP Photo／Matt Dunham／达志影像
与美国完全相反的，英国拥有非市场化的医疗体系：国民医疗服务体系（National Health Service, NHS），或称公医制。二战之后，英国人民决定，他们的医疗不应该作为买卖的商品，他们认为，医疗的提供及其经费的支持应该是一个国家集体的事业，因此，这个责任应该由政府来承担。
于是，1948年开始，英国拥有了一个以政府税收为基础、政府负责提供全民免费医疗的公医制。1979年撒切尔（Baroness Thatcher）上台以后，推动新自由主义政策，私有化许多国营企业，也企图把公医制私有化，但是英国绝大部分人民对公医制是十分引以为傲的，因此，对撒切尔想要私有化这个制度的企图非常反对，之后撒切尔否认，并不得不公开对英国人民说：“公医制还很安全地与我们同在。”（The NHS is safe with us.）
公医制因为不存在像美国的医疗体系那样，私人资本为了赚取利润而不断扩张的问题，英国全国总医疗保健支出很低，占国内生产总值的比例一直到1990年都维持在6%或更低，而且全民享受免费医疗，公平而实惠【1】。
英国的公医制与预防性的措施是密切结合的，例如：政府规定，公医制的家庭医师除了医疗以外，也提供预防性的服务，包括预防接种。但是，英国公卫体系的预防部门的支出只占总医疗保健支出的5%，虽然比多数国家（包括美国）高，但是与公卫体系“预防为主、医疗为辅”的理想还是相差甚远。英国的平均余命与婴儿死亡率比美国好很多。因此，英国的公卫体系相对其他发达国家——特别美国，是比较有成效的。
撒切尔虽然没有成功去除公医制，很遗憾的，她的政府却不死心地继续推动所谓“内部市场”（internal market）、强调绩效（bottom line）、紧缩公医制的人力及经费、鼓励民众购买私人医疗保险、推动所谓“民间主动融资”（private finance initiative）措施，让私人资本公然进入公医制，这些措施企图在英国社会神不知鬼不觉的情况下市场化、甚至私有化部分公医制。当然，这同时，政府也默默逐渐将公医制提供全民免费医疗的责任部分脱手。
这些市场化及私有化政策是在保守党（Conservative Party）当政时期启动，但在1997年工党（Labour Party）上台之后，仍持续进行。1990年后，公医制的人力及资源逐渐被腐蚀，民众等待医疗服务的时间（waiting time）更长了，许多医疗器材久未维修而老旧不堪，病床数及医疗人员数严重不足，根据经济合作暨发展组织（OECD）的2012年资料，英国每10万人的ICU病床只有6.6张，远低于同期德国的29.2张，未离开而存留在公医制的医疗人员的工作负担加重。私人资本也更明目张胆地进入公医制各部门，特别是长期照护机构。
虽然英国至今名义上还拥有公医制，它的风华却早已今非昔比，到今年新冠病毒侵袭英国的时刻，已经虚弱不堪、岌岌可危的英国公医制几近崩解。再加上预防部门常年没有得到政府足够的重视，人力及经费一向不足，而财政紧缩政策更使得平时就得烧香、免得临时抱佛脚的预防部门雪上加霜，无法影响大局。
4、意大利：财政紧缩下，公医制模范生变欧盟护病比最低的国家
意大利北部布雷西亚人民医院
摄影／REUTERS／Flavio Lo Scalazo／达志影像
再来分析成为欧洲疫情爆发点的意大利。
意大利在二战之后，用疾病基金（sickness fund）建立起全民健保制度，但此制度到1970年代累积很多问题，包括：医疗服务提供的不平等、仍有很多人民没有医疗保险、民众满意度很低等等，而且疾病基金也将近破产。这个时候，意大利政府大刀阔斧对这个制度推动结构性改造，在1978年建立了与英国及其他北欧国家一样的国民医疗服务体系——公医制（NHS）：由政府用一般税收支持所需经费、政府负责提供全民免费医疗服务。该政策展现了当时意大利政府的魄力及其承担起维护全民健康的责任的勇气。
这个制度的推行成效卓绝，在2000年世界卫生组织（WHO）评比世界各国医疗卫生制度的表现（overall system performance），意大利排名第二，只在法国之后。意大利平均余命则全世界排名第6，为84岁。（高龄老人占高比例，也是这次COVID-19对意大利冲击特别大的另外一个主要原因。）
意大利投入到公卫体系预防部门的经费占总医疗保健经费的大约4%，虽比多数欧盟国家高，但相较公卫体系“预防为主、医疗为辅”的理想实在相差太远。因平时不够注重预防部门，无法在新兴传染病来临之前做好预防工作，对突如其来的疫情也就措手不及。
意大利在1978年建立公医制之后，表现十分优秀。但是，好景不在。2008年欧洲受到源自美国的经济危机冲击后，欧盟遵循新自由主义的精神，将残酷的财政紧缩政策（austerity measures）强加到成员国身上——包括意大利。这个紧缩政策规定各成员国为了减缩、控制国家财政赤字，要大幅缩减公共福利开支，而医疗卫生领域正是最大受害者之一。
于是，在过去的10年里，意大利被迫削减了约370亿欧元医疗经费，相应的，医疗人员数、病床数、医疗设备、医疗服务量也大幅缩减。因为医生人数不足以应付大批感染新冠病毒病人，意大利政府史无前例地特别准许刚毕业的医学生不需要经过国家考试，直接投入治疗COVID-19病人的行列。
过去10年之中，意大利成了欧盟国家护士与病人比例最低的国家。随着医疗经费的削减，私人资本快速进场，私有化、外包化随之而来。过去10年来，意大利政府从公医制退缩，多是被迫的，但人民却是这样的财政紧缩政策的最大受害者，医疗人员当然也是受害者，他们必须在人力、经费稀缺之下扛起极为沉重的、治疗感染新冠病毒病人的责任。
美国、英国及意大利在COVID-19这面照妖镜下显露出来公卫体系致命的、根本的问题。那台湾地区呢？
5、以财政与医疗供给为象限，看见台湾的处境与方向
台湾在COVID-19流行的过程中，因为境外阻绝、超前部署有效，再加上确诊病人接触者的调查、严密的隔离检疫政策、民众洗手与戴口罩的普及性，使得确诊病例及死亡人数都相对较低，因此台湾的公卫体系目前并没有因COVID-19的流行遭遇大幅度的挑战。但是，台湾不应该因此就不关注公卫体系的根本问题，因为COVID-19的流行只不过是众多公共卫生问题的一小部分，每年因其他传染病或慢性病而受苦、死亡的人成千上万，我们当然应该也检视台湾的公卫体系。
为了更了解台湾公卫体系在世界所处的位置，我们先将世界医疗体系做个分类。世界上不同社会的公卫体系的医疗部门，以它的财政（financing）及医疗服务提供（health care delivery）两大面向来分类，大致可以分为三大类：
一、财政的部分，医疗部门经费主要来自政府，因此医疗服务基本上是免费的，不是商品，医疗服务的提供也是由政府主持。这就是英国、意大利及北欧国家拥有的公医制。
二、财政上，使用全民健保（National Health Insurance, NHI）来支付，医疗服务的提供则是私人资本投资到医疗机构，生产出医疗商品，民众则经由这些医疗机构，用全民健保、部分负担或自费来买他们所需要的医疗商品，目前拥有这种医疗制度的国家和地区包括加拿大、德国、韩国、中国大陆及台湾。
三、 无论是财政上或医疗服务提供上，都是由私人资本的投资来主导，所以是完全商品化、市场化——连医疗保险也市场化——的医疗体制。这个体制的例子最明显的就是美国。
至于公卫体系预防部门的财务来源及预防性服务的提供，基本上大多数国家都是由政府来提供及主导的。但是，除了少数例外（如市场改革之前的中国大陆），多数国家给予预防部门的经费十分低，大多占各国总医疗保健支出的2～4%之间。这个现象反映各国对公共卫生预防工作的重要性是不理解、不重视的，因此没有给予足够的经费及人力的支持。
6、从基层卫生建设到医疗商品化，台湾公卫体制弱化
摄影／陈晓威
我们上面提过，台湾的医疗体系属于第二类。因此，就政府对全民医疗责任的承担，台湾比第一类的英国、意大利及北欧国家差很多。台湾政府从1980年代新自由主义兴起之后，就开始退出全民医疗的责任，让位给私人或市场化的医疗资本。台湾在医疗领域超越美国的地方是拥有全民健保，但是台湾的医疗服务提供系统与美国一样是完全市场化的、由私人资本主导的，即使还有部分公立医院，也必须自负盈亏，与私人医院没有本质的差别了。
然而，回顾历史，1950到70年代中期，台湾公共卫生的政策主要是预防重于治疗，主力是把基层卫生建设好，而且投入很多资源到公立医院的建设。但是，在1980到90年代新自由主义兴起之后，台湾公卫体系的医疗部门就逐渐商品化、市场化、私有化，预防部门相对的侏儒化，因此整个公卫体系弱化了。
2018年的总医疗保健支出是新台币1兆1千332亿元，其中，投入到预防工作的经费为480多亿，只占4%，反之，医疗却占了96%！后者基本上就是私人资本主导。也就是说，从1980年代开始，台湾政府在全民健康促进与维护这个集体事业的作用已经愈来愈微弱，医疗部门丢给私人资本或市场，预防部门则只给予微不足道的支持。
7、后抗疫时期，回归公共卫生本质
从19世纪末，特别是二战之后，西方资本主义社会风起云涌的社会运动，在各国为一般人民争取到不同深度与广度的社会福利制度，其中包括公共卫生医疗体系的建立、扩展、公有化及公共化。先前提及的英国及意大利本来拥有的公医制，就是这段期间人民和社会运动前辈奋力斗争，给一般人民留下的遗产，而这两个国家的政府也确实承担起促进及维护全民健康及生命的重责大任。
遗憾的是，1980年代新自由主义的风潮横扫世界，使得两国人民过去奋力争取到的医疗卫生福利逐渐被侵蚀，政府也从曾经属于它该负责的领域撒手，而美国的劳工及社会运动力量没有足够强大到为美国人民争取到政府承担起促进及维护他们的健康与生命的责任。2020年在COVID-19突如其来的侵袭下，这些国家的公卫体系几乎完全无法有效维护人民的健康，挽救人民的生命。
痛定思痛，这些国家及台湾，应该回归公共卫生的本质：公卫体系是一个有组织的、必须由政府承担起来的、促进及维护全民健康及生命的集体事业。从惨烈的疫情中，人们必须从痛苦中站起来，从根本分析，必须重新建立起1980年代之前几代人奋力争取到的遗产──社会福利制度中的公卫体系，必须督促、逼迫从全民医疗卫生责任退缩的政府重新担起它本来该负的责任。
注：【1】Leys, C. Market-driven politics: neoliberal democracy and the public interest. London, UK: Verso, pp 211-224.2003.
