你的血压变化竟出卖你的社会地位？嘴上否认，身体却很诚实
来源: 译文来自知乎 发布时间：2020-08-28 阅读：1249 次
导语
无论工人阶级的下一代是否承认他们的阶级地位，他们的生理状况都已经受到社会地位的影响。显然，无论人们如何学会否认自己的社会地位，每个人的身体都知道事实如何。
哈佛大学最近的研究表明，一群学业水平同等优秀的高中生在面对压力时，工薪阶层的学生的皮质醇水平持续升高，而上层阶级的学生的皮质醇水平则先快速上升然后下降。
本文作者理查德·莱文斯，是哈佛大学的生物学教授，因对流行病学数十载的研究而广受赞誉。此文取材自理查德·莱文斯2000年在Brecht Forum（布莱希特论坛）上的演讲。Brecht Forum位于纽约布鲁克林，是一个独立的马克思文化教育中心。
作者｜理查德·莱文斯
翻译&责编｜Ripple
后台编辑｜童 话
一、我们的现代医学到底出了什么问题？
1. 流行病学说画地为牢
以欧美为代表的西方科学体系很好地解答了科学探究的两个核心问题，即“这是由什么构成的？” 和“这是怎么起作用的？” 几个世纪以来，人类不断地通过更加系统完善的方法试图寻找这两个问题的答案。
人们将研究对象剖开，制成薄片，然后染色，来探究它的成分。在相对简单的系统中，我们通过这种研究方法取得不小成就，然而在尝试解决复杂的系统问题时，这么做却会导致严重失误。特别是有关健康的问题上，这种失误尤其明显。
纵观上世纪以来的人类健康情况，我们既有做得好值得庆祝的地方，也有做得差需要担忧的地方。
自20世纪初以来，人类的预期寿命已经增加了差不多三十年，一些曾长期困扰人类的致命性疾病不但发病率下降了，甚至几乎消失了。据估计，天花已经灭绝了，麻风病变得非常罕见，脊髓灰质炎也几乎已从世界上大部分地区消失。科学技术发展了，我们现在可以进行精细的诊断，将非常相似的细菌区别开来。
然而，诸多先进的科技却与世上大多数人无关——因为贫富差距正日益增大。新疾病的出现和原以为绝迹的旧疾病的复发，都让公共卫生专家惊讶不已。
在1970年代，人们认为传染性疾病的研究没有什么前景，因为原则上，传染病已被消除；未来的健康问题应该是退化性疾病，衰老和慢性疾病。现在我们知道这是一个重大的错判。疟疾、霍乱、肺结核、登革热以及其他典型传染病的再次出现使公共卫生机构陷入窘境。
与此同时，公共卫生体系还因新兴传染性疾病的出现而措手不及，比如最致命的艾滋病，以及军团菌病、埃博拉病毒、毒性休克综合症、多种耐药结核病等。传染性疾病不但没有渐渐消失，反而变本加厉，旧病带着更强的毒性卷土重来，从未有过的新疾也在不断涌现。
这到底是怎么回事？为什么公共卫生体系对此束手无策？为什么专家大错特错地认为传染病会消失？
事实上，在过去150年中，欧洲和北美的传染病确实大幅减少，据此我们做以简单的推测，认为传染病会继续减少下去。健康领域的专业人士认为我们不断发明和使用各种新技术来应对传染病，所以传染病终将消失。
我们现在可以对传染病做出快速诊断，即便面对两天之内就能置人于死地的病菌，我们也能在实验室中快速地将它检验出来，并对症下药。我们不再需要花费数周的时间来培养细菌，而是用DNA来区分具有相似症状的病原体。更重要的是，我们已经开发了一套新的抗菌武器、药品和疫苗，以及用来杀灭携带病原体的蚊子和蜱虫的杀虫剂。我们知道微生物在基因突变和自然选择的作用下，会持续给人类健康带来威胁，我们相信不论微生物如何进化，致病机理始终是相同的，而随着更强更有效的武器不断被研发出来对付微生物，我们颇有自信地认为人类始终在与微生物的对战中占上风。
让我们对前景保持乐观的另一原因——至少世界银行和国际货币基金组织这么认为——经济不断发展，生产富余越来越多，贫困会被消除，到时每个人都能从新技术中受益。
此外，人口统计学家指出，虽然大多数传染病对儿童来说是最致命的，但我们的人口正在老龄化，因此，罹患此类疾病的人数所占的比例将会降低。不过这个假设忽略了儿童容易染病是因为他们的免疫系统没有接触过病原体，而年长的人不易染病恰恰因为他们的免疫系统经历了病原体的挑战。但是，如果儿童人数减少，成年人的免疫力低下的话，会在年纪更大的时候染病，比如成年人患腮腺炎往往比儿童的病情更严重。
那么我们的流行病学假设到底出了什么问题？我们需要认识到，医学和相关科学的历史观念都是危险的，并且在思想上受限的。几乎所有从事公共卫生预测的人的时空观都过于狭隘。通常，他们只看过去一两个世纪发生的事，而没有纵观整个人类历史。如果他们观察的时间范围更广阔，他们就能认识到疾病的产生与消退与当时的社会关系、人口、食物种类以及土地使用息息相关。当我们与自然的关系发生改变时，流行病和感染几率也随之改变。
2. 从欧洲瘟疫的历史说起
六世纪时，瘟疫在欧洲第一次暴发。当时查士丁尼统治下的罗马帝国不断走向衰败，欧洲正遭受社会动荡和生产力下降的困扰。古代大都市留下的公共卫生设施变得支离破碎，当瘟疫席卷而来，造成了毁灭性的影响。
十四世纪封建社会发展出现危机，瘟疫再次出现，甚至在广泛传播之前，就已经造成人口减少。
瘟疫的经典起源说认为1338年在黑海沿岸登陆的水手从亚洲带来了瘟疫，随后，它向西扩散，并在很短的时间内到达罗马、巴黎和伦敦。换句话说，之所以瘟疫能广泛传播，是因为瘟疫从其他地方被引入。但是，瘟疫似乎早前已经多次被带入欧洲，然而却并没有大范围传播。只有当本用于控制鼠疫的社会设施崩溃，当人口脆弱到不能抵挡老鼠传播的疾病，瘟疫才得以广泛传播。
3. 从生态学的角度解释
其他疾病（的发病）也随着历史变化和社会情况而时好时坏。
流行病学有一经典学说认为传染病将随着国家的发展而消失，与其信奉这个学说，不如从生态学（解释这个现象）：当人口的生活方式出现任何重大变化的时候（例如人口密度、居住方式、生产资料），我们与病原体、其病原库和疾病媒介之间的关系也将发生变化。
在南美、非洲和其他地方出现的新型出血热，几乎都与人类更常接触某类以往人们很少遇到的啮齿类动物有关，而这很大程度上是由于为了生产谷物而开垦土地。谷物也是啮齿动物的食物，它们通过吃种子和草而生存。当砍伐森林并种下谷物时，我们还消减了吃啮齿动物的土狼、美洲虎、蛇和猫头鹰。最终结果是增加了啮齿动物的食物并降低了它们的死亡率，啮齿动物种群增加。现在，这些疾病的传播者已经成为社会动物，他们筑巢并建立群落；年轻一代去其他地方寻找容身之地——常常徘徊在仓库和人们的住所中，从而促进了疾病的传播。
在水中的蚊子幼虫
人类的另一项活动——灌溉，与传播肝吸虫病的蜗牛和传播疟疾、登革热和黄热病的蚊子的繁殖密切相关。当灌溉激增时，例如在埃及的阿斯旺大坝建成后，便产生了蚊子的栖息地。曾经在埃及只偶尔出现的裂谷热现在时常出没。
第三世界大城市的发展为登革热的传播创造了新的途径，传播登革热和黄热病的蚊子是同一种（埃及伊蚊），现在它已经适应了在城市缝隙中生活。这些蚊子因为无法在森林中与其他种类的蚊子竞争，他们只好在废弃的地方、水坑、水桶和旧轮胎中繁殖，这恰好是热带地区的大城市为他们创造的特殊环境。
地处热带的曼谷、里约热内卢、墨西哥城等大都市和其他人口在10至2000万的城市，其城市化进程不断推进，登革热和黄热病的威胁性也相应增加。因为随着人口不断增长，疾病攻破健康防线的机会也不断增加。
举个例子，麻疹的传播性需要依赖数十万人口，如果人口减少，所有人都会感染麻疹，因此所有人都会获得抗体。如果没有抗体的新生婴儿很少，麻疹无法传染，麻疹病毒就会在这个群体中消失。只有当病毒从外界传入这个群体，才可能导致有人患病。但是，25万人口中肯定有足够多的没有抗体的新生婴儿，因此麻疹病毒就一直在这群人中存在。
考虑一下，如果我们知道有些疾病需要至少25万人才能传播，那么在人口稠密的1千万或2千万人口中会出现什么情况？显然，随着生活条件的变化，不同疾病的患病机会也会随之变化。
然而公共卫生界的另一种短视思想基于以下事实：医生只关注人类的疾病，却对野生动植物或家中的动植物的疾病充耳不闻。
如果他们关注了动植物的疾病，他们就会接受所有生物体都带有疾病的现实。疾病来自寄生虫对生物的入侵。发生感染时，它可能会也可能不会产生症状。但是所有生物都与寄生虫打交道，从寄生虫的角度来看，入侵生物是逃避在水或土壤中竞争的一种方式。
例如，导致军团菌病的细菌生活在水中。在世界各地都能发现它，但从来都不是很普遍，因为它是一个较差的竞争者。它对食物要求非常挑剔，所以通常人类不会遇到它。但是，它有两个优点，一是可以承受高温，二是它藏在变形虫内可以抵御氯气。在会议中心、酒店或卡车停靠站，水都经过加热和氯化处理。一间不错的酒店的淋浴喷头可以喷出细小的液滴，非常适合将细菌带入肺部最远的角落。恰好是人类为军团菌病创造了理想的环境：氯气和高温杀死了它们的竞争对手，死去的竞争对手残留在管道内部，成为军团菌饱餐一顿的美食。
通过观察其他生物，我们发现寄生虫和宿主在不断争夺有利地形。越是常见的物种，越受寄生虫青睐。无处不在的人，为寄生虫入侵提供了绝佳的机会。
当我们观察疾病发展的趋势，我们发现霍乱从东半球扩散到美洲，进入秘鲁，然后到达中美洲。橙树病、豆类和西红柿病毒以及野生动植物病复制了类似的路线。因此，整个自然界里病原体和宿主彼此不断地共同进化，不为人类所独有。相应的，如果我们从自然整体的角度了解人类疾病，我们就能对潜在的危险有更好的了解。
4. 疾病是如何传播的？
正在吸食植物汁液的蚜虫
哪些昆虫会向人传播疾病？几乎都是苍蝇、蚊子一类，此外还有蜱虫、跳蚤和虱子一类。尽管昆虫有成千上万种，但是绝大多数人类疾病都是由这两类昆虫传播的。甲虫传播的疾病很少，据我所知蝴蝶和蜻蜓从不传播疾病。为什么？在什么情况下昆虫成为疾病的传播者？
植物疾病的主要传播者是完全不同的一类昆虫——蚜虫。
不过，传播疾病给人和植物的两组昆虫的口器相似，它们从宿主身上吸食液体来维生——蚊子吸血，蚜虫吸汁。如果你用吸管吸过东西，你会发现一段时间后吸管内会形成真空，为了能继续吸取液体，你得吐回一些液体。同样，蚊子和蚜虫在吸食人血或植物汁液时唾液腺会将部分液体返还宿主，病毒就这样被传播了。
这也是为什么当我们研究病毒时，我们也会观察蚊子、壁虱或其他昆虫的唾液腺。在研究某种疾病的具体细节时，我们会退后一步试图先了解适用于各种疾病的规律。但这还不是全部。
5. 科学的狭隘：对进化与社会的忽视
科学的狭隘在于没有很好地研究进化，这完全是自作自受的不理智行为。进化论直白地告诉我们，生物会对环境中的挑战做出反应。举例来说，如果生物面对的挑战是抗生素，则生物将不断适应这些抗生素。在农业领域，我们知道有数百种昆虫对农药具有抗药性。在医学上，越来越多的微生物已经对抗生素产生抗药性。有些微生物甚至在某种抗生素使用前就已对该抗生素产生抗药性！——当一种抗生素换汤不换药，以新的商品名投放市场而与前者没什么大区别时，就会发生这种情况。不同的抗生素如果以相同的方式作用于细菌，细菌对它的抵御机制也是一样的。仅仅看疾病的病因是不够的，我们必须研究人们易感的原因。
传统的公共卫生未能研究世界历史，研究其他物种，研究进化和生态学以及最终研究社会科学。越来越多的文献表明，穷人和被压迫者的健康更易受到威胁。但是我们仍然认识不到美国的阶级差异。研究人员讨论了收入差异、母亲受教育水平差异，甚至社会经济地位的差异。但是，即使当“阶级”是预期寿命、老年残疾或心脏病发作频率的最佳预测指标时，美国流行病学也没有考虑阶级问题。作为冠心病的预测指标，阶级甚至比胆固醇还要准确。
6. 信奉实用主义和缺乏整体思维的缺点
为什么我们仍认可这些偏见，尽管他们实际上在损害国家公共卫生研究和实践？
首先，美国存在一系列长期以来深入人心的偏见。以美国的实用主义为例，美国人为自己注重实用性而感到自豪。“理论”几乎是一个忌讳的词。当有大量病人急需救治，大量儿童濒临死亡，让医生了解进化论就变得奢侈而不现实。这种时时刻刻的紧迫感令医生没法关注西红柿的疾病，没法研究各种蚊子之间的竞争，更不可能去关注疾病的历史因素。在临床医学和流行病学的实际工作中，紧迫性的存在令医务工作者的视野不可避免地如隧道一般狭隘。
第二个原因是西方还原主义的科学传统——将问题拆分为最小的元素，再通过控制变量来解决问题。当问题是“这是什么构成的？”时，这种解决方法非常成功。我们可以将研究对象隔离，从物体中切下要研究的部分，再放入搅拌器或显微镜下。毋庸置疑，在识别事物构成方面我们取得了巨大的成功，这也解释了为什么整个科学界中对现象和事件细致入微的研究越来越多，甚至复杂繁琐到了不合理的地步。为什么我们能成功对个体提供紧急治疗，却在阻止和预防疟疾传染，预测疟疾复发，以及在涉及整个人口的健康的问题上如此失败？我们能成功培育固氮的高产小麦，但却不能消灭农村饥荒。
7. 美国医疗体系事半功倍的四个假设
因此，拒绝考虑复杂性是失败的根源。我们取得的成功只是小范围的，只存在于可以被孤立研究的问题。美国虽然在医疗保健方面的支出比其他任何国家都多，但在工业化国家中，美国的成绩却是最差的。毫无疑问，欧洲比我们做得好。如果把一些通常的健康指标也考虑在内，日本也在很多方面比我们做得好。公共卫生工作者对此百思不得其解，他们不明白为什么与其他国家相比，我们花了这么多钱却没有什么成果？
这里有四个假设：
第一，实际上我们没有得到更多的医疗保健服务，我们只是为此花了更多的钱。
众所周知，大约20％的医疗保健费用花在了行政管理上，比如开帐单这种手续费。制药业整体的利润率甚至比整个资本主义社会的利润率都高，而大部分的药企都在美国。我们的医生的工资非常高，医院病房的收费也非常昂贵，结果就是对每位患者的“投资”都十分可观。
第二，假使我们的确获得了更多的医疗保健服务，也不一定是好的医疗保健服务。
这似乎有点说不通，和大多数国家相比，我们拥有更多的MRI（译者注：磁力共振成像），更多的CT Scan（译者注：电脑断层成像）和更多的透析机，那么，为什么我们的健康状况没有更好？治疗方案的确定并不总是基于医学治疗原因。有很多因素会影响采取何种治疗方案，使用哪种技术，哪种干预措施（例如何时进行心脏手术），这些都导致了各国医疗手术方案的差异。与欧洲相比，我们植入了更多的起搏器，并进行了更多的剖宫产和子宫切除术。医院购买了昂贵的机器来吸引医生和患者，但是一旦购入，就必须使用它，不能让MRI机器在医院闲置着。如果医生更多地使用机器，那么就更利于医院分期偿还对机器的投资。
另一个是为了保持外科医生的手术成功率【译者注：原文为batting average“打击率”，棒球运动中每个打数击出安打的比率，用作比喻。】，医生必须做足够多的手术（每年数百次）以保持技能水平。假如一所医院每三四个月才进行一次心脏移植手术，这样的医院不够安全，明智的心脏病患者会选择去一家口碑好、技术先进的医院看病。为了赢得这种声望，就得让医生的技术保持良好，因此外科医生被鼓励经常做手术，而机器则被鼓励持续运转。
医疗服务成本本身就十分昂贵，为了获得更多利益，就需要不断进行手术和收取手术费。但是拥有这些昂贵的设备是否有必要？医院管理人员会告诉你这样当然合理，因为别家医院也有这样的设备。如果医院甲乙存在竞争关系，并且又都与医院丙竞争，那么他们都需要最先进的机器。或者是HMO【译者注：医疗保险机构】的会计做出医疗决策【译者补充：即购入最先进的机器】，分配医疗资源。
这两种方法都旨在将利润最大化。结果就是患者有时受到过度医疗，有时却不足。但不管怎么样，我们的健康都只是逐利的附属品而已。医疗系统中这一不合理之处也导致富人被过度治疗。不适当的医疗干预措施导致每年近二十万人死亡，而大量宣传的处方药、非处方药和其他制剂则导致了更多人的死亡。
第三个假设不需要对本刊（《每月评论》）读者进行详尽阐述：医疗保健系统建立在不平等的基础上。我们当中只有一部分人有机会获得我们所需的医疗保健，而大多数人却没有。
第四个假设：我们已经创造了一个病态的社会，即使投入越来越多的钱来修复也无济于事。
我们遭受着更多的污染和与日俱增的压力，因此具有讽刺意味的是，也有了更多一展心脏手术技能的机会。我们使更多的人痛苦，所以我们在精神病学和精神药物上投资了更多钱。如今俄罗斯的公共卫生状况正说明了这一点，全民医疗的崩溃使人们遭受着资本主义初期的种种弊病。俄罗斯遭遇了几波流行病、白喉、百日咳，甚至现代社会异常罕见的预期寿命下降的情况——从大约64岁到大约59岁。我们的社会是一个病态的社会，需要更多的支出来弥补自身对公共卫生造成的损害。
二、对危机的不同反应
医疗保健的状况并没有被人们忽视。实际上，对此的不满更加普遍，而且不断涌现。针对此情况，已经有许多观点：
1. 生态系统健康
研究该问题的生态学家已经提出了一种称为“生态系统健康”的方法。他们认为，由于污染物、被污染的食物和水、高压力和日常生活节奏的变化等种种原因，生态系统处于压力之下。例如，由于电灯的广泛普及，人们的睡眠减少了，我们的生理也随之发生了变化。
如果我们将人类生物学视为一种社会化的生物学，有些东西看上去似乎是人类生物学的真理，而实际上并非如此。例如，一直以来传统观念认为血压随着年龄的增长而增加，是衰老过程中不可避免的现象。但事实证明，卡拉哈里沙漠的孔布什人【译者注：孔布什人居住在博茨瓦纳和西南非洲卡拉哈里沙漠边缘，以狩猎和采集为生】的血压只会随年龄增加到青春期，然后就稳定下来。我们的血压变化反应了我们身处何种社会环境。
相似的，我们也可以从应激反应激素的变化中看到社会地位对其的影响。哈佛大学最近的研究表明，一群学业水平同等优秀的高中生在面对压力时，工薪阶层的学生的皮质醇水平持续升高，而上层阶级的学生的皮质醇水平则先快速上升然后下降。无论工人阶级的下一代是否承认他们的阶级地位，他们的生理状况都已经受到社会地位的影响。显然，无论人们如何学会否认自己的社会地位，每个人的身体都知道事实如何。
因此，人类生理学是社会化的生理学，身处不同的社会层级会与环境建立不同的关系。这一点将我们引向了生态系统健康的概念，也促使环保主义者和公共健康工作者去探讨如何评价整体生态健康的问题。
2. 环境正义运动
这个运动源于他人的观察——找到焚化炉或有毒废物堆放场的最佳方法是寻找一个非裔美国人社区。由于少数族裔社区的房地产价值较低，因此将焚化炉放置在那里更便宜。权势者制定的分区规则在那里也更为宽松。
因此，与污染和工业废物有关的健康风险成为另一种压迫。每个人暴露于污染物的风险并不相同。接触污染物的多少与职业也有很大关系，例如，以喷砂为生的建筑工人与在办公桌前合计精算表的人有很大的不同。
遭受环境损害的程度也随阶级和压迫情况而不同。环境正义运动正是对此不公的回应，抗议污染物的倾倒，并试图平等化工业社会的风险。
3. 健康的社会决定因素
这种视角在流行病学家中越来越流行，部分原因是重温了19世纪鲁道夫·菲尔绍（Rudolph Wirchow）和弗雷德里克·恩格斯（Frederick Engels）的观点：资本主义本身就会损害人的健康。当保守派和反动派评论员吹嘘真正的贫困不再存在时，切记这一点很重要。
他们认为，虽然有些人的收入比其他人更多，能买得起大屏的彩色电视，但这并不意味着穷人买不起电视。穷人的汽车的确旧一些，也不能常常在餐厅吃饭，但这种不平等在右翼专家看来并不能否定“贫穷基本已经不存在”的事实。当然，不难在众多研究中找到事实到底是怎样的，实际上，因为种族主义的压迫，黑人的预期寿命比白人短了十年。贫穷和受压迫的少数族裔成功接受医疗服务的概率比地位更高的群体低了25％。同时，越是贫穷，一些疾病的死亡率和后遗症发生率就越高，比如冠心病、各种癌症、肥胖、儿童生长迟缓、意外怀孕和难产。
一些英国学者也对公共卫生的社会视角感兴趣，比如理查德·威尔金森（Richard Wilkinson），他研究了英国不同级别的公务员的预期寿命。他发现，即使公务员群体相对生活品质良好，和贫困潦倒沾不上边，但是群体内部也存在差异。他注意到，并不是只有穷人的健康在恶化，而是任何地方只要存在社会等级制度、社会分化，人们的健康状况都在恶化。
可以从两种相对立的角度来解释，这两种说法都有拥众。一说，不平等本身会使人生病，与贫穷的程度无关。另一种角度比较直白，认为一切都源于人的意念。
狒狒的研究被引用来支持第二种说法，研究表明那些社群中地位较高的狒狒的健康状况更好，他们的动脉更清洁，他们对压力的反应就像上流社会的人一样，皮质醇水平在压力下迅速上升，然后又下降。地位等级较低的狒狒往往会承受更长的压力，他们的预期寿命也较低。但是，如果对狒狒的社群进行干预，改变社群内部的等级，那么几个月后，狒狒的生理就会呈现出与新地位相符的特征。
于是一些人就说，这与人们如何认识自己在社会中的处境有关，因此，必须教导人们如何应对自己的处境，毕竟我们要创造自己的现实。在某些成长和治疗运动中，这是一个普遍的说法：我们创造自己的现实。与其说是工资不高和贫穷的问题，不如说是你对此心生不满。因此，激励人心的良药被设计出来：治疗抑郁症的方法不是摆脱使人抑郁的环境，而是让人们对自己的处境感到满意。
从社会视角出发看待健康的另一种角度，即不把健康问题单纯地看做是收入不足的结果，而是社会已经严重阶级固化的结果。强调后者的人认为如果只是探讨极度贫困如何损害人们的健康，那么似乎只要增加收入就可以解决问题。然而，他们认为不止于此，消除阶级不平等才能从根本上解决问题。
由于相同的研究可能得出相反的结论，因此我们需要强调，不平等会以多种不同方式影响人们的健康。当富人想到贫困时，他们只会想到贫困就是拥有的东西少一点，而不会探究贫困的深层结构。贫困影响着人们，首先是长期匮乏某种东西，比如食物不足或食物质量较差，住在潮湿且发霉的公寓中的孩子比住在干燥公寓中的孩子的健康状况更差。在许多方面，长期缺乏某样东西都会对健康造成威胁。
历史图片：美国南方黑奴
有一些我们称之为低频率高强度的威胁，意味着并不是每个人都会经历这种威胁，但是因为这些威胁仍然可能发生，所以它们仍会持续性地损害人们的健康。
芝加哥学派的右翼经济学家罗伯特·福格尔（Robert Fogel）在他的《十字架上的时间：黑人奴隶制的经济学》一书中指出，大多数奴隶并未受到鞭打。他接着说，奴隶制不是我们通过阅读《汤姆叔叔的小屋》而想象出来的那样，而是具有一定的经济合理性。他忽略了一点，即使奴隶实际上没有受到肉体虐待，肉体虐待的存在这件事也是对奴隶持续的威胁。也许大多数奴隶并没有受到鞭打，但他们所有人都目睹过或知道有殴打这回事。同样地，大多数贫困社区中的孩子也不会被枪击，但是他们每次去商店或出门时，都要面临可能被枪杀的风险。以上都是中低频率但高强度的威胁的例子。
还有高频率低强度的威胁，即人们每天会遇到的骚扰。例如在非裔美国人社区中，人们不断被迫做出战略性决策。如果我走得太慢，警察会以为我在游手好闲吗？如果我走得太快，警察会认为我正逃离犯罪现场吗？如果我晚上到学校去实验室工作，我会被警察当做小偷而拦下来吗？我记得曾经有一次波多黎各常驻专员在前往华盛顿办公室的途中被警察拦下。当他说他是国会议员和常驻专员时，警察笑了。拉莫斯·安东尼尼（Ramos Antonini）是黑人。
如今，神经递质的研究告诉我们，人们的大脑并不是感知社会影响的唯一场所。大脑收集社交体验，并通过神经系统的许多分支将其传递给神经递质。从化学角度看，神经递质类似于免疫系统里白细胞中的的物质。从某种意义上说，我们全身都在思考，全身都在感知。所以不论是低频的威胁还是高频的骚扰，我们整个身体都在接收这些社会影响。统计人员往往忽略了剥削有很多维度，而只是将贫穷视为收入多少的差异。
4. 全民医疗保健运动
该组织志于拥护国家医疗保险体系，做了很多比较美国与加拿大体系的工作；许多进步的医生都活跃在这个组织。
5. 替代医学
替代医学运动主要涉及个人健康。它强调饮食、运动、顺势疗法、按摩疗法和自然疗法，在现有医疗体系中人们较少接触到这些疗法。
替代医学以整体的角度看待健康，而不是像传统对抗医学中那样使用具有针对性的“灵丹妙药”。相比应对紧急突发病情，替代医学似乎在治疗长期慢性病方面效果显著，例如，对于那些接受放射性化疗的癌症病人，替代疗法有助于调节不良副作用。现代医学相信癌组织比身体其他组织更加脆弱，更容易被放疗或化疗杀死。替代疗法所采用的方法不是直接攻击癌症细胞，而是试图增强人体的防御能力。因此，这两种方法相互补充。
替代医学非常有吸引力，也非常强大，但它的目标群体还是那些能掌控自己生活并有能力获得替代医学的资源和技术的人们。替代医学不是大规模的运动，它所倡导的整体疗法只针对小部分人，不是面对全社会的。但是，对于那些要求给所有人提供医疗保健却不细究何种医疗保健的运动，替代医学却是一股清流。
三、对医疗保健透彻的评价
1. 几个有趣的研究和观察
对医疗做出透彻的评价免不了要回答什么使人生病？人们受到何种治疗？疗效如何？一个马克思主义者看待健康问题时，会将对生态系统健康、环境正义、公共卫生的社会性、全民医疗、替代医学的观点糅合在一起。
我看待医疗保健问题的其中一个角度是由生态学的背景出发。我研究了不同地理位置、职业、年龄，以及其他社会类别的人之间的健康差异。我想知道在美国不同州之间、堪萨斯州的不同县之间、古巴的不同省之间、巴西一个州的不同区之间，以及加拿大一个省的不同区之间，医疗保健系统的结果究竟差别有多大？这项工作揭示了非常有趣的现象。
我和我的同事们研究了每个地区的婴儿死亡率，比较了它们相差多少。婴儿死亡率反映了当地医疗质量的好坏。我们发现，美国的婴儿死亡率差不多与古巴相当，堪萨斯州的婴儿死亡率略高于美国的平均水平，而巴西的南里奥格兰德州的婴儿死亡率则更高，是典型的第三世界国家的婴儿死亡率。古巴的婴儿死亡率如此之低并不令人惊讶。
我们用相同的数据计算出特定人群中婴儿死亡率最高和最低值的差值，来比较同一人群接受医疗服务的差异，能有效判断医疗服务的公平性。堪萨斯州不同县之间差异最大，美国各州次之，里奥格兰德州各区之间的差异更少，差异最小的是古巴。对死亡原因的调查，也出现了类似的结果。我们研究了数据的平均值以及差异程度。我们将差异值（最佳与最差之间的差异）除以平均值。对于堪萨斯州，差异值除以平均值是0.85，而在古巴则是0.34。我们看到堪萨斯州和古巴的癌症发生率相当，但堪萨斯州的差异性高于古巴。当我们调查加拿大的数据时，我们发现萨斯喀彻温省的差异性在堪萨斯州和古巴之间。
古巴婴儿死亡率的差异最小
我们选择这些地方的原因一方面，巴西、加拿大和堪萨斯州都是资本主义经济体制，投资决策的出发点是使利润最大化，而不是出于任何使经济状况均等的社会需要。萨斯喀彻温省和南里奥格兰德州以及古巴都有国家卫生系统，可以在给定的地理区域内提供相当均衡的医疗服务。加拿大和巴西的医疗水平（比美国）更好更平等，但与古巴相比，它们具有资本主义的劣势，使两国在健康结果的差异性中处于中间位置。
比较不同疾病时也可以使用此方法。我们要回答的一个问题是，较大地理区域之间（比如各州之间）的差异性更大，还是较小区域之间（比如各县之间）的差异性更大？两种情况都有充分的理由支持。
例如，天气可能会对较大地理区域产生影响。但是天气并不是唯一的变量，还有其他变量可能对较小地理区域影响更大，但我们在计算大面积地区平均值的时候却不会考虑这些变量。例如堪萨斯州威奇托市内的不同社区的婴儿死亡率相差三倍之多。
我们还注意到，堪萨斯州的大多数县平均失业率为9％或10％，而威奇托东北部则为30％。为什么？因为社区不是简单的随机环境。它们是结构化的。任何一个富裕的社区都需要一个贫穷的社区（例如，威奇托东北）来为它服务。因此，每当我们获取跨社区的数据时，我们都会看到社会条件的巨大差异，这也反映在获得医疗服务的质量和数量上——从我们局限的医学知识或资源来看，这些数据显然是无关紧要的。
图画中的墨西哥村庄
在墨西哥有一项对几个村庄进行的有趣研究，根据村庄在墨西哥的边缘化程度对他们进行排名，考量了诸如有无自来水、说西班牙语的人所占的比例等因素。研究表明，边缘化越严重的社区，人们的健康状况就越差。该研究的数据还出乎意料地显示了贫穷村庄之间巨大的差异，而如果只是对墨西哥经济体内的村庄进行调查，是无法了解到这样的差异的。
有一个迄今尚未获得公共卫生领域共识的生态学原理，即社区或个体生物如果由于某种原因（例如低收入，非常恶劣的气候）而受到压力时，他更易受到其他差异的影响。如果人们的收入很低，那么季节性温度的变化就变得非常重要。
例如，在深秋和初冬，急诊室里有很多人被煤油炉、烤箱或其他用于保暖的危险方式所烧伤。对于这类人来说，温度的微小变化就会对他们的健康产生重大影响，但较富裕的人却丝毫不会收到影响。
食物也是如此。当人们失业或物价上涨时，人们会削减食品和其他种类的开支，这直接影响了人们摄入的营养。假如你是十分精明的购物者，你会剪下所有优惠券并仔细研读超市的广告，唯有这样你才能刚好越过农业部设立的贫困线——拍脑袋想出这些贫困标准的人认为你是善于讨价还价的天才。
但是，假设你并不是一个如此精明的购物者，或者你阅读了广告，但却没有空闲抽身两个小时去货比三家；或者你家附近的连锁超市因为没有达到总部的预期盈利而关门大吉，因此你也没有机会买到优质的食品；假设你想在午餐吃有机食品，但是你只有半个小时的午餐时间，只够去自动贩卖机买点吃的饱腹。在这种情况下，工作地点、精力多少、是否有人帮你照看小孩，这些个体差异都会很大程度上影响人的健康。
2. 你真的拥有选择的权利吗？选择恰恰意味着没有选择
你真的拥有选择的权利吗？
健康状况差的人往往聚集在贫穷的社区。保守派会说：
好吧，贫困显然对你不利，但毕竟并非所有孩子都一无所成。我成功了，为什么你不能呢？有些人在这个社区长大，已经成了公司的大老板。
他们没有意识到穷人加剧的脆弱性。经验上看似微不足道的差异可能会对边缘人群的健康产生巨大影响。
假设一个学生有点近视，她很高所以坐在教室的后排。教课的老师负担很重，没有闲暇留意这个学生看不清黑板。她坐立不安，和隔壁桌的孩子吵架。突然间她变成了一个“问题学生”，即使她原本能成为一位伟大的诗人，但她最终被转到了职业学校学习。而在一个比较富裕的社区，那里的班级较小，老师会注意到学生看不清黑板，这个孩子最终会戴眼镜继续学习。
个体差异可以体现在任何方面，来自个人的成长经验，甚至可以来自遗传。但是，即使某项特征受到遗传的影响，也仅限于在特定背景下。
例如，一间工厂排放有毒气体，那里的人们患癌症的可能性会更高；同时，其中有些人的肝脏无法有效地转化某种化学物质，这使得他们更易得癌症。患病与否的确与遗传相关，因此也算是遗传疾病，然而只有在接触有毒烟雾时才会患病。癌症不仅仅是遗传的结果，同时也是环境造成的。
看似不起眼的生物学差异却能对人生产生重大影响，其中最具有代表性的是色素沉着。
从遗传学和生理学的角度来看，非洲裔和欧洲裔美国人之间黑色素的差异是微不足道的。这只是色素沉积在皮肤上的方式。然而，这种差异可能会让你折寿十年。这是一个致命的基因吗？这是一个比色素沉着影响范围更广、使你更容易被捕的基因吗？
遗传学家通常会研究家族历史，如果你的叔叔被捕过，那么你被捕的可能性也就更高。这么做所得出的结论就是：犯罪具有可遗传性。这种机械式的遗传学规则证明犯罪是遗传的。这与认为黑人有不良基因而患更多结核病的观念一样不合理。遗传学不是对社会状况的另一种解释，而是调查因果关系的一环。生物学、遗传学、环境和社会因素之间有着密切的相互依存的关系。
生活习惯是公共卫生工作者想要研究的领域之一，他们认为生活在贫困地区与富裕地区的人们的健康差异可能与吸烟、运动和饮食等生活习惯有关。
保守党最终不得不承认，富人和穷人在健康方面存在很大差异，他们改口说：
是的，这是因为穷人做出了不明智的选择。教育是恰当的补救措施。我们知道如果母亲接受了更多的教育，孩子们的情况会更好，所以我们需要的是能教人们如何尽可能利用身边资源的教育培训。
固然一些健康教育计划很有价值，比如工厂内部的安全指导确实可以帮助人们应对不安全事故。但是，让我们仔细来看一下这个选择问题。
疾病控制中心以及其他关注这些问题的人说，只有某些事情可以选择，而其他事情则是由环境强加的。他们让我们区分哪些不利条件是强加于我们身上的、不公平的且能被消除的，而哪些不利条件是我们能自由选择的、咎由自取的。一个马克思主义者如果要在互斥的选项之间做出选择，例如个人选择和环境所迫、遗传所得和经验所得、生物自身因素和社会因素，他们会首先质疑这些选项。选择恰恰意味着没有选择。你面前的选项都是别人从几个备选项当中挑出来给你选的——这就好比选举或者购物。我们选择食物，但只能从公司选择提供给我们的产品中选择。
选择的特征在于缺乏选择，即无法选择。同样，选择的机会也是如此，需要做选择的时候始终面临先决条件。生活条件很差或感到压迫的情况下，人们（不得不）做出一些“不明智的选择”，然而即使这样，相比其他条件下的选择可能还更好一些。
几乎每个人都担忧未成年早孕，公共卫生专家也如此，因为这通常不是一个好主意。少女们没有经验，她们难以照顾自己的孩子，婴儿体重也很可能过轻。然而，事实证明，非裔未成年少女所生的婴儿的健康状况总体上要比二十多岁的非裔女性所生婴儿的健康状况更好。
为什么？
种族主义的大环境对健康的侵蚀太严重了，如果你已经决定要生孩子，那么不如早点生下它。当你泛泛地说“未成年早孕对人们健康构成威胁”时，上述的情况被掩盖了。因此，我们需要将青少年早孕放在更广泛的社会背景下，然后再考虑是否只是将其简单地视为公共卫生问题（而不是其他社会问题）。
吸烟是另一个例子。吸烟与工作自由度成反比。对生活几乎没有什么选择权的人至少可以选择是否吸烟。在某些工作中，这是少数能休息放松和出去走走的方法之一。所以一些吸烟的人说：“是的，吸烟可能会在二十年后让我患上癌症，但它现在切实地让我感到自己还活着。”
人们做出的不健康的选择不是非理性的选择。我们必须将它们视为受限的理性，才能理解这已经是充分利用一手坏牌而打出的好牌。如果把人们身处的情况考虑进去，大多数人做出的看似不明智的决定对他们自己而言都具有相对理性，因此他们的行为不太可能仅仅通过课堂教育就可以改变。你必须改变人们做出选择的环境才行。
影响我们做出选择的另一个维度是我们对时间的认识。在做出会影响健康的选择时，我们假设现在所做的决定会对以后产生影响。这似乎无需多言，然而这并不是每个人都有的体会。实际上，大多数人不觉得自己有掌控自己生活的自由，这种掌控感也体现在对“我现在就戒烟，以免二十年后得癌症”的怀疑。并非每个人都可以有序地以年为单位安排生活。
在波多黎各的圣胡安市内，人们的生活习惯是这样的：某人每天卸船23个小时，连续卸船两天之后睡三天，然后不在计划之内地要接替他的表弟在一家餐馆里工作两天，因为他表弟必须去山上参加葬礼。当你现在无法为不可预测的未来做打算的时候，（相比未来可期的情况）时间的格局也会不同。
另一方面，学者的生活因时间管理而闻名。学生可以选择两三年内为他们的职业生涯做好准备的学习课程。在较短的时间范围内，教授可以自由地安排教学时间表，是一三五还是二四授课。医生可以决定什么时候看病、去图书馆、去研讨会。因此，的确有些人可以按照预期的方式来安排自己的生活。
当然，对未来的预测不是绝对的，有些意外可能会发生，我们可能会被汽车撞到。但是基本上，你越能掌控自己的生活和生活中的事情，公共卫生专家建议的那种生活习惯的选择就越有意义，也就更有机会去实践这些选择。
因此，面对那些谈论人们理应做出明智决策和选择的人，首先要告诉他们，选择的范围要被扩大；其次，他们需要提供做出这些选择的工具；第三，人们需要掌控自己的生活，然后才能竭尽所能做出有意义的选择。
实施这三步的每一步，都是对错误的二元对立选择发起的直接挑战，这些二元对立被公共卫生领域奉为皋臬，将公共卫生问题约束在既定的社会条件内。
四、可以做什么？
我最近参加的一次会议分发了一篇论文，该论文提出了以下两难境地：
为什么生活在所有公民都有投票权的民主国家，我们却允许会损害健康的不平等的政策？
我们该作何解释，用来改善农业的方案却增加了饥饿，创建的医院却成为了新疾病传播的中心，为治理洪水而投资的工程项目却增加了洪水的破坏——这到底出了什么问题？
答案也许是我们还不够聪明，或者问题本身太复杂，或者我们太自私，或者我们有缺陷。在我们没能消灭饥饿的情况下，在没能改善人民健康的情况下，在没能消除不平等现象的情况下，我们再次失败。也许我们需要面对事实并得出结论，那就是我们其实做不到，我们也许就是一种无法与自然保持良好关系又能互帮互助的物种。
我们应该拒绝这些过分悲观的结论。斗争的历史悠久，但并非没有成就。同时斗争也是困难的。
例如，我们很容易陷入对民主和爱人民的好政府的幻想，认为这些能解决我们的问题。那些民主机构制定出的政策表面上旨在改善人民的生活，实际却总是受制于某种隐藏的附带条件。
例如，我敢肯定，克林顿总统应该乐于让人们享受医疗保险，但必须要保证医疗保险业的盈利。他可能希望药品更便宜，但前提是制药业继续获得高额利润。
美国希望农民拥有土地，但前提是种植园主人不会失去土地。政策失败的根本原因不是无能、无知或愚蠢，而是因为它们受制于权势者的利益。有时政策的一部分成效不错，其他部分则未能如期。在内城区建立企业区的确可以吸引投资，但贫困却不会因此而被改善，以为投资的收益会让每个人受益完全是痴人说梦。开发商的目标是合理的投资回报，只要能实现这一目标，其他事情一点都不重要。
通过比较医疗服务如何在其他地方开展，我们能对美国医疗服务背后隐藏的约束条件和系统性的障碍有更好的了解，美国的医疗保健存在于不受约束的资本主义背景下。我们已经花了大量篇幅描述这个系统的前景和问题。但是，欧洲的社会民主主义者很早以前就采取了不同的方法，即承认不平等是一个（社会发展的）障碍。
例如，他们将失业视为社会问题，而不是自由市场带来的不可避免的副产品。镇议会通过资助失业中心来解决这个问题，咨询师为失业者提供他们有权享有的失业保险和其他福利计划。该中心甚至还会组织支持小组，在那里人们可以为自己无法带收入回家的感觉找到一个出口。地方政府可以解决其他社会问题。伦敦有一个消除年轻母亲孤立感的项目，她们可以见面，分享经验并相互提供支持。
当然，这些措施都不会有损（资本）盈利或者对市场构成挑战。因此，镇议会并没有能力创造就业机会。即使是欧洲社会民主政府发起的最有远见的计划也不会损害资本主义秩序一根毫毛。他们所做的就是尝试使事情更加公平，例如，通过累进所得税和大额失业保险。在瑞典，运输工人要求改善食物质量以降低卡车司机患心脏病（的概率）。他们组织起来改善路边食堂的食物质量，并与餐馆和食堂的老板合作，结果食物的质量得到了改善。在其他地方，工会就集体协议进行谈判，以改变轮班工作、工作时间和工作条件。工会认识到健康问题不过是阶级关系的一方面罢了。
在某些情况下，改善在职健康状况几乎是免费的。没有雇主会反对竖立标语，提醒工人在施工现场戴安全帽。但是一旦涉及重新安排工作重组或金钱开支时，情况开始变得有些棘手。如果这笔钱来自税收，通过政府计划来改善健康，我们可以预料企业界会反对，更有甚者，要是每次增加财政支出（推出改善健康的项目）后，企业家感到自己的竞争力受挫，他们会以一些行政手段做出反击，比如取消健康与安全规章的某些方面。如果这笔钱要个体老板来出，工会越是提出要求，老板就越不肯做出让步。老板会以不利于市场竞争为由来搪塞，用企业倒闭或者得搬去其他地方来威胁工会。如果工会的要求涉及组织架构本身，管理层将认为工人在冲击阶级特权的核心。在这种情况下，只有强大有组织的劳工运动才能实行变革。
通过判断卫生政策是否直接损害了统治阶级的核心利益，亦或是仅仅涉及某个阶级的相对利益，又或者是相对中立，我们能够预估一项措施示是否可能被落实。这揭穿了社会企图改善全体人民健康的谎言。
我们需要以更全面的视角看待医疗保健。健康是社会工资的一部分，是劳动力价值的一部分，因此也常常是阶级斗争中的焦点。同时健康也是消费品，特别对有钱人而言，他们可以为自己购买有益健康的产品。与其改善自来水的质量，他们会买瓶装水；与其净化空气，他们会在客厅使用氧气罐。健康也是医疗保健行业投资的商品，包括医院、保健机构和制药公司。他们向所有买得起医疗保健品的人推销，即使有人并不需要。像任何进军市场的商业行为一样，医疗保健行业也致力于公关，赢得人心。一些在越战或更早的马来亚叛乱期间建立的诊所就是出于这一目的。
医生不惜付出巨大牺牲，进入丛林并建起诊所，即使报酬甚微也仍在艰苦条件下努力工作。他们认为自己要么为有需要的人提供了帮助，要么则是有意阻止共产主义。这不过是为了粉饰十九世纪的帝国主义而故技重施“白人的负担”[1]。
每个人根据自己的生活处境做出必要和适当的行为，如果说良好的健康状况取决于一个人开展这些活动的能力，那么弄清一个人的处境是由什么决定的就十分重要。有的人能够自己主导哪些是必要和明智的举动，而有的人只能听命于他人，这两类人是明显不同的。
这种差别清晰地体现在老板为雇员商定健康保险的时候，对于老板来说，更重要的是保险计划的成本费用而不是雇员认为他们应该得到哪些保障。所以健康问题一直都是阶级斗争中的胶着点。同样的情形还发生在医学和科学研究。对所有科研来说，谁拥有研究产业，谁控制知识的产出，谁就能决定研究还是忽视（一个课题）。应当进行哪项科研也涉及阶级斗争，健康领域的研究越来越多地由制药和电子企业主导。
如何分析数据，如何看待疾病，以及需要在多大程度上研究数据和疾病背后的流行病学、历史和社会问题，这些都引人思考。
此外还有医疗健康服务和政策的相关问题。然而这些都隶属于同一个体系，是我们未来要奋战的战场。我们要将健康同环境一样视为一个涉及所有人的问题，这些都不过是阶级斗争的方面，不能取代阶级斗争。
注释：
[1] 《白人的负担》为诗人吉卜林创作，为了纪念维多利亚女王钻禧，但是，他后来却写了另一首诗 - 曲终人散（Recessional），来代替这一作品。他修改了《负担》，将美菲战争定为主题。作品由七个诗节和一个采用普通押韵格式的段落组成。诗作表面上是在呼吁白人为所有人的利益，征服和殖民野蛮国家。作品因其主题，成为了欧洲中心主义、种族主义和帝国主义的象征之一。作品在推出多年后，仍然备受世人关注，受到不同学者以多种角度分析。
