台湾疫情大反转，社区卫生防控如何填补漏洞？
来源: 报导者The Reporter 发布时间：2021-05-24 阅读：1301 次
导 语
5月10-23日，台湾累计有3138新冠病例，今日又新增334例。此刻，台湾必须应对社区大流行的风险，并避免医疗崩盘。台湾当局以往多年不够重视公卫预防，又在过去一年错失社区防疫的先机，现在疫情反转的压力立刻落到一线防疫人员身上。
面对汹涌的疫情，台湾当局采取了哪些应对措施？台湾的公共卫生人士又如何反思台湾的防疫工作？目前台湾社会上下急需思考如何在社区做好筛检、分流工作，避免民众涌进大医院增加感染风险。
文字｜曹馥年
摄影｜杨子磊、郑宇辰、余志伟
共同采访｜陈洁
转载编辑｜OZ
后台编辑｜童话
台湾新冠疫情新增病例趋势图|图片来源：联合新闻网
我和我的同事联合投书《新英格兰医学》杂志（The New England Journal of Medicine），呼吁面对此一新型态病毒（COVID-19），西方世界长久以来‘以病人为中心的医疗模式’需要改变成‘以社区为中心的照护模式’。发生在我们身上的（教训），就是以医院为主体的血淋淋例子，应该要发展居家照护以及流动诊所，避免再将更多症状轻微患者带到医院传给其他人。
这是意大利贝尔加莫（Bergamo）若望二十三世医院（Papa Giovanni XXIII Hospital）重症监护病房重症医学医师米尔科・纳科蒂（Mirco Nacoti），2020年4月在意大利成为全球疫情风暴中心时，接受《报导者》采访时给我们的忠告。
不料，一年后的台湾也面对与意大利同样的危机：保卫医院急重症资源，预防病毒在社区急速扩散。但在社区防疫网络建置上，却一直是民间热、当局冷的状态，感染症医学会前理事颜慕庸一年前即提出社区流行动线管制规划的建议，也因岛内疫情稳定沦成纸上谈兵。如今疫情炸锅，指挥中心5月17日紧急与医师公会、各协会开会讨论，号召基层医师，整备社区医疗人力与广设社区筛检站。
不到10天，台湾COVID-19本土病例从+0攀升到+333【编者注：数据截至5月20日原文发表之时】，双北【编者注：台北和新北】升至三级疫情警戒。晴朗午后，原本热闹拥挤的西门町商圈人潮稀稀落落，一周前曾因母亲节聚餐一位难求的餐厅门可罗雀，甚至拉下铁门。街头人潮似乎一口气涌进了筛检站与医院，台北万华等4个社区采检站大排长龙，等不及的便转往急诊。部立桃园医院急诊有7成病患是来采检，各大医院急诊采检量遽增5到10倍，人力严重紧缺，不乏医护已48小时没休息，还得承受不耐久候的民众咆哮谩骂。
台北市长柯文哲坦言，社区感染已是现实，疫情高峰恐怕还没到，
这代表传统疫情调查已经无效，再去看确诊者的足迹也无意义，现在的大战略是感染的人不要再传染给他人。
台湾本土确诊病例在短短几日内骤升，并进入社区感染阶段。无论是急诊室或各地社区筛检站，都挤满焦急采检的民众 | 图片来源：杨子磊
一、病人若都往六大传染病防治医疗网送，医院会被冲垮
“现在急诊压力非常非常大，不赶快好好处理，恐会有医院爆开，”振兴医院感染科主治医师、台湾感染症医学会前理事颜慕庸受访时疲惫地说。
当病毒进入社区，亟需社区基层医疗先行把关，担负分流、筛检与轻症隔离任务，精准分配医疗资源，守住医院医疗量能。过去一年多来，无论民间、医界皆再三提出未雨绸缪、建置社区医疗防疫模式的建言，但回应有限，甚至被视为无病呻吟。
18年前的SARS，颜慕庸第一位响应号召，到已封院的和平医院支援。当时多名医护人员因抗疫殉职，院内感染控制至关重要，最后是透过病患到院前分流、污染分区的动线管制，再藉由每个区域节点皆设酒精干洗手等措施，保护医护免于染煞【编者注：“煞”指SARS】、避免病患与家属院内感染，阻断“社区-医院-社区”恶性循环，成为抗煞【编者注：“抗煞”指抗SARS】成功的基础。
“医护第一、病人次之，先顾好医护再处理病人。”保住医护，就能保住能救更多人命的医疗量能，颜慕庸说，因COVID-19病毒发病前即可传染的特性，台湾医院去年虽发展出缓冲区设置简易专责病房、医院入口设酒精节点的“进阶版动线管制（enhanced traffic control bundling, eTCB）”，阻断疾病传播，但医院的防火墙恐已挡不住在社区急速扩散的病毒。
台湾一年多来能守住防疫，颜慕庸认为是因外围做好边境管制，民众戴口罩、以酒精干洗手阻断环境媒介传播。当然不是每个人都百分百遵守，因此可能有零星社区个案，也不意外有确诊者输出，但基层医疗、医院eTCB动线管制等条件，皆让疫情扩散零容忍。
未料短短几日，台湾已面临必须应对社区大流行、避免医疗崩盘的阶段。颜慕庸建议，现阶段应建置医疗总体分流，布建重症医疗、地区医院到基层社区居家医疗网络。依照eTCB分流管理精神，全台六大传染病防治医疗网的各区指挥官，下辖的医学中心与区域医院组成医疗重症应变团队，长照、社区医院、基层医疗的社区医疗则负责病患到院前分流。他提醒：
如果所有病人都往收治网冲，再大的医学中心都会被冲破。
二、“长照B据点”＋“社区医疗群”做枢纽，可分摊医疗能量、当疫情防火线
新北市联合医院板桥医院今天开始设置社区筛检站，第一天200个名额马上就额满。
指挥中心今也与医师公会、各协会讨论医疗人力整备与广设社区筛检站，迎战社区防疫 | 图片来源：郑宇辰
指挥中心与医师公会、各协会今天【编者注：指5月20日】讨论医疗人力整备与广设社区筛检站的可能性。总指挥官、“卫福部长”陈时中表示，希望号召更多医疗人力做社区与医院的采检，并讨论保全医院量能、降载的共同指引，避免少数医院冲量。
目前在台北市中兴医院、和平医院、剥皮寮、仁济医院旧址设置的4个快筛站，截至5月16日共筛检2,274人、阳性有245人，阳性率达10.8%。台北市医师公会常务理事、耳鼻喉科诊所医师洪德仁表示，“目前看到的状况是，快筛出来的结果，与PCR的结果一致性很高，”这代表快筛效果好，且有其重要性，目前除了台北市以外，新北、宜兰也开始陆续设置社区筛检站。
医师公会开始协调基层医师加入协助社区筛检站的行列。洪德仁表示，耳鼻喉科医学会已有超过300名医师表示愿意投入第一线：
除了快筛，有为数不少的轻症、无症状确诊民众，进入集中检疫所观察，也会需要基层医师协助评估；近期等疫苗开始陆续到货，势必也会开始抢打，初步也规划让疫苗在诊所、卫生所接种，开拓更多接种点。
颜慕庸强调，社区基层医疗此时非常重要，可以把社区筛检站视作枢纽（hub），结合社区医疗群，扮演总体医疗到院前分流的角色，往下承接社区民众需求，往上连结急重症医疗转诊。万一社区发生大流行，即成为轻症无法返家患者的大型收治场所，既能保护基层医护，也让人力资源与防疫物资有效运用。
现在外界虽有封城防疫的声音，但颜慕庸认为可进行的是“防护型封锁的界线”，以目前每个初中学区有一个长照B据点的基准，在现行行政区下划设封锁的“次分区”，展开跨区、跨县市联防，“分愈细愈好管理”。
当一个次分区内的社区发生群聚现象，即以群聚点为中心划设热区、暖区、冷区，周边次分区则切割管理，民众可于该分区内活动，虽不能跨区移行，但生活机能充裕，不会有被封锁或被关在家里的感觉，村里邻的守望相助队则维持这道防火墙。如有暖区、冷区民众发病，社区筛检站可发挥筛检、收治、转诊作用，由救护车移往热区的医疗院所。
台湾以现有400所初中（建置筛检站枢纽），结合当地的社区医疗群，可能是我们将来社区防疫非常重要的机制。
因确诊人数攀升，目前指挥中心设置有护理人员24小时进驻的“加强版集中检疫所”，现已安置100多名无症状或轻症者，做为与社区区隔的缓冲区。万一发生社区大流行，颜慕庸认为学校也可作为大型轻症收治场所，例如操场可设置社区筛检站，分层、分楼、分栋的校舍易于eTCB动线管理，大型运动中心等也可运用。
三、不同的危机：“SARS是医院满到社区，现在是社区满到医院”
颜慕庸这套社区流行动线管制的规划早在去年就提出，也不乏医界与公卫学者从去年疫情爆发之初就不断呼吁超前部署、建置社区防疫。但当时台湾疫情防治有成，居安思危的建言鲜少被采纳，甚至被视作乌鸦。但肩负社区防疫枢纽的基层医疗，看在第一线从业者眼中过于松弛，当无症状感染者在社区出现，当局欠缺事前防范，只能跟在迅速扩散的疫情后面跑。
公共卫生理应组织社区资源，为公众预防疾病、促进健康，但发展社区健康照护，却是民间热、当局冷。
曾任921重建委员会执行长、长期投入社区总体营造的嘉义县新港乡“小镇医师”陈锦煌去年4月发起“COVID-19全台社区防疫行动联盟”：
我们这些基层开业医师，不能只是看着台北境外隔离做得很好。要思考：当大量病患产生，守在第一线的我们怎么担负责任？医疗体系如何因应？这个病，七八成是轻症或无症状，若都送负压病房马上就满了，一定要分层照护。
陈锦煌的构想是由下而上，以乡镇区公所为范围，成立以“健康社区”生活共同体为基础的“社区防疫行动联盟”。整备各社区中公、私及专业者的既有防疫资源，特别关注单老、双老、隔代、贫困、外籍看护工等弱势家庭及个人不足之处。觉察社区中场所、机构或生活习惯可能造成的感染之风险，规划及早介入。同时以社区生命共同体的理念，加强关怀社区内被检疫、隔离的个案，教育乡亲理解他们生活的受限，是要换取社区整体的健康安全。
陈锦煌也建议，指挥体系除了台北与地方政府，也应设置能最快达到上情下达效果的乡疫情指挥中心。社区成立涵盖卫生所、民政、社政、警、消的“社区防疫行动委员会”，串联社区医疗群基层医师，早期发现疑似患者，隔离并就近诊断，中重症以上转至区域或医学中心，无症状、轻症以及出院恢复期的患者留在社区，一人一室居家医疗，结合远距医疗追踪，减少进入医院。
社区防疫行动联盟去年举办多场线上论坛，向海外过来人吸收抗疫经验，“民间很积极，不过当局不太听我们的建议。谈这些东西有时会被笑，说那时又没社区感染，谈这些会不会造成恐慌、言之过早、无病呻吟？”最后只得靠有心社区自行组织。
这些流程都要事前演练、设备人才要事前准备、且每个乡镇有各自特性，没有一套通用标准，可惜过去一年来失了超前部署的先机。
当疫情突然叩门，这些需要时间建置、训练的系统恐缓不济急。
“SARS是医院满到社区，现在是社区满到医院，”陈锦煌强调，不能复制SARS的处理方式因应COVID-19，也绝不能以台北看天下──台北有通达的交通网络与丰沛医疗资源，这都是偏乡难以企及，然而从这次进香团的足迹来看，风险已悄悄进入乡镇。想避免恐慌，最重要是能够即时诊断，但乡镇第一线基层医疗的经验都不足，无论是社区筛检站、PCR筛检资源、安置轻症与疑似患者的负压设备缓冲区，这些都没有时间再等，现在就要立刻规划。
台湾多年来未注重公卫预防，又错失过去一年未雨绸缪社区防疫的先机，当疫情反转，压力立刻落到第一线医护与采检、防疫人员身上 | 图片来源：杨子磊
四、废驰已久的社区公卫体系：卫生所和基层医师防疫能量弱化、公卫护士竟只能“穿雨衣”防护
公共卫生理应组织社区资源，为公众预防疾病、促进健康。但陈锦煌发现，26年来台湾推动全民健保，俗搁大碗，各国称羡，但论量计酬的给付制度、医疗体系发展头重脚轻、赚钱及业绩导向而忽视公卫预防。而民众看病如逛夜市，迥异于美国长期稳健的家庭医师制度，医病关系薄弱，不利预防工作。
陈锦煌点出台湾当前三大防疫危机：
台湾的境外隔离做得很好，多数台湾第一线医师没有处理COVID-19病人的经验。再者，这个病毒能在无症状下传播病毒，2003年能靠量体温让SARS病毒现身，顺利挡下在社区蔓延，这次恐怕没那么容易。第三，我们基层医疗太弱，照理讲我们该多做公共卫生，但是这几年不只基层医师，连卫生所医师都以看病为主，今天的景况，是过去几十年不注重公卫预防的结果。
此外，随本土案例遽增，台湾的AZ疫苗接种量单日冲高到3万剂；目前除了疫苗量不足，以医护人员等为优先接种，各大医院已取消5月18日起的疫苗注射，而接种人力严重不足，也是一大危机。目前台湾疫苗接种率不到1%，公卫专家认为，卫生所除了加入成为医疗分流前哨站，也可全面开放COVID-19疫苗接种，迅速落实高风险民众优先施打。
但前提是，早年是传染病防治尖兵的卫生所，现在也因经费与人力不足，公卫角色和任务都被边缘化。台湾成功大学公共卫生所兼任教授、台湾公共卫生促进协会常务理事陈美霞也指出，卫生所是与当地居民是最贴近的基层公卫系统，也最了解一地的人口组成与年龄结构，具备既有的疫苗储放设备，也有长期施打疫苗经验，应开放卫生所也能执行COVID-19疫苗接种，而不是有能力移动的人挤进医院，有真正需求的长辈、弱势者仍卡在社区。
陈美霞表示，卫生所的关键工作是卫教、预防、监测、通报、调查。1950到1970年代，台湾公卫政策的最高指导方针是“基层公共卫生建设优于医疗建设”，拥有充足资源与人力的卫生所因此能由公卫医护和保健员，挨家挨户与居民建立关系，落实预防工作，并率先觉察、防堵疫情；在卫生所与公卫部门合作下，让疟疾、霍乱等高死亡率的传染病在台湾销声匿迹。今日台湾再度遇到传染病流行考验，卫生所功能却已大幅弱化。
陈美霞说明，1980年代后的公卫医疗化、医疗商品化、市场化政策，让以预防工作为主的卫生所转化为以医疗为主，借提供医疗服务赚取利润，1990年代以后还须自负盈亏。根据2018年国民医疗保健支出统计，医疗支出高达1兆1,332亿元（93.9%），公卫预防仅占482.6亿元（4%），与“预防重于治疗”观念背道而驰。
这么一来，原本与社区密切连结的卫生所，不得不将日渐缩水的经费、人力放在医疗上，可说就此废了武功。而众多上级的交办工作，让卫生所业务动辄破百，在资源紧缩、公卫体系领导者不重视的情形下，卫生所人员尤其公卫护士的流动率极高，陷入更难抵御新兴疾病的恶性循环。
台湾公共卫生促进协会去年初就开记者会，指这次疫情中，基层卫生所人员既要维持社区健康促进、预防筛检业绩，还得卖口罩、发防疫手机给居家简易者等繁杂事项。卫促会呼吁应立即规划社区医疗群成为社区分流前哨，例如指定专责诊所、监测症候群大数据，做社区照顾的风险预警；也建议配合防疫需要调整绩效指标、门诊等业务，让基层卫生人员安心协助隔离者，“结果台北回应‘都已经做好了’。”
一名卫生所第一线人员即对《报导者》透露，现在卫生所人员几乎是没有武器、却要面对看不见敌人的情况。除了得做繁重的疫调、自行消化理解瞬息万变的防疫政策、承受民众的投诉骂声，且除非少数上级特别指示，否则挂在身上的食安、癌症筛检、登革热防治等五花八门业务一项都不会少。而卫生所还在沿用20年前台湾仅1800万人口时的人力编制，六都的卫生所人员，一个人甚至得扛2万名民众的公卫业务；遇疫情突发状况难以负荷，更无法排除杂事，专心思考如何做社区整备。
该名人员说，这次疫情其中一项任务，是要将居家隔离通知书送到隔离者家中亲签，为避免污名化，卫生所人员不能穿隔离衣或防护装备。“大家都很怕，只好自己买面罩、雨衣，深怕一人中奖瘫痪全卫生所。”卫生所业务是责任制，这几天疫情严峻，有人送完单已是半夜，还不敢回家住以免传染给家人。
“大家脑袋要转一下，这（防疫）不是医疗问题，这是公卫问题，该由社区集思广益解决，”陈美霞表示，从流行病学观点，今天筛出333名确诊，仍在社区流动的患者一定更多，有些人无症状，有些认为是小感冒不以为意。她建议由卫生所人员召集涵盖公卫、流行病、医疗的专业小组，对无症状者卫教、破除谣言、避免恐慌；有症状者进行筛检分流，若社区轻症人数过多，则运用活动中心等现有硬体规划轻症隔离处所。“现在我们的防疫偏向医院，这是不对的，医院是到最后不得已才去。”
五、减少病人进出医院风险，远距医疗规范却仍不明确
台北和新北疫情外溢全台，能如何在社区做好筛检、分流，避免民众挤进大医院增加感染风险，是台湾现下的迫切考题 | 图片来源：余志伟
台湾近三日的确诊人数引爆社会焦虑，但受访的医疗与公卫人员皆认为，从流行病学角度，真正的大流行恐怕还没开始。能减少病人出门及进出医院的机率，就是降低病毒传播或感染的风险。台湾在宅医疗学会理事长、台东都兰诊所创办人余尚儒说：
我们现在就是在跟病毒拖时间，看能不能拖到买到足够疫苗、让大家都接种到的那天。在那之前，最实际的做法，是大家少出门、减少接触。
深耕在宅医疗的都兰诊所，现已采电话联络患者，若情况稳定且药物充足就不必访视，病人有COVID-19疑似症状，本人或照顾者又在症状出现前一周内接触来自疫区的人超过15分钟，即转送筛检医院，若否，则由医疗人员着防护装备访视。诊所自行分流，居家医疗的医师不进诊所看诊，也请所有居家病人记录访客名单，做好家庭访客的实名制。
余尚儒表示，在宅医疗在现阶段能做的，就是保护居家病人避免不必要接触，
病人居家是最安全的，在不同案家流动的医护对他们来说反而危险。
医疗人员方面，从海外的经验来看，首要之务都是确保医疗量能：
量能保不住，患者死亡率就上升，不是普不普筛的问题。
余尚儒表示，去年在宅医疗学会举办线上社区防疫论坛，有日本医师连线分享，当病人出现疑似染疫症状，即电话通知诊所后到诊所外停车场的空旷处，取试剂自行快筛，或到诊所另外区隔出的洗手间采检，若为阳性即协助转诊。后来日本进入大流行，原本就会由会员在固定处所轮流开诊的医师公会，在该门诊设PCR筛检站，藉由轮诊与定点筛检确保医疗量能，若医师不幸感染仍有另一组人接班，民众也不必到处找筛检点，扩散疫情。
余尚儒说，在宅医疗在现阶段能做的有限，但希望卫福部能将远距医疗的规定说明更清楚。目前健保的远距医疗只开放眼科、耳鼻喉科、皮肤科与急诊，还得写计画报备卫生局，对基层诊所来说是不可能任务；反观日本的远端医疗成熟，也不须写计画。现在卫福部鼓励医疗院所远距诊疗，却没说清配套，也没保证健保会给付，
政策很不明确。大家会怕啊！若这阶段要鼓励院所照顾的病人不乱跑，就该大刀阔斧，用LINE看诊也没关系，不刷健保卡即可处方开药，慢性病人领药就走，达成最短停留时间与最小接触。
台湾疫情真正考验才开始，现却已草木皆兵。虽然筛检站与急诊依旧拥挤，陈锦煌与余尚儒却从空荡荡的台北街头看到希望，“台湾动员力很强，照目前情形，希望两周后可以控制下来，”或许想缓和紧绷的气氛，陈锦煌与余尚儒不约而同形容：“毕竟台湾人都很怕死。”
陈锦煌说，现在快筛的人很多，确诊人数上升很正常，先别慌，确实戴口罩、洗手，政府好好推（防疫），不要乱了脚步，陷入情绪之争，就事论事，回到这只病毒本身思考防疫政策、以及哪些海外的经验可以用在台湾。
现在快筛的结果，反映的是一周前的感染情况，这结果已无法扭转。若我们现在做好防疫措施与社区防堵，就会改变一周后的未来，我有这个希望，也有这个信心。
